联合极小量丙种球蛋白治疗重症特发性血小板减少性紫癜效果观察
作者：揭旭日 王小超 陶丽菊 陈诗强
【摘要】 目的 通过联合应用极少量静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)重症特发性血小板减少性紫癜(ITP)，观察其治疗效果及临床意义。方法 将重症ITP患者52例分为A、B两组，A组34例静脉滴注地塞米松联合小剂量IVIG；B组18例静脉滴注地塞米松。结果 两组患者疗效、复发率比较差异无显著性(P均>0.05)；A组患者止血时间、PLT达正常水平时间、PLT达峰值时间比B组明显缩短(P<0.01或0.05)，PLT峰值高于B组（P<0.05）。结论 联合应用极少剂量IVIG对提升ITP患者血小板水平和控制急性出血症状具有显著疗效，但对预防临床复发无意义。
【关键词】 紫癜 血小板减少性 特发性 丙种球蛋白类 地塞米松
1999年7月～2006年4月，我们对34例重症特发性血小板减少性紫癜（ITP）应用激素联合极小剂量静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）治疗，观察其临床效果及临床意义。下面就34例重症ITP患者联合应用极小剂量IVIG与18例不联合应用IVIG的疗效进行对比分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
52例均为重症ITP住院患者，符合首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订的ITP诊断标准［1］。其中男11例，女41例，年龄(40.2±24.2)岁。初治患者45例，复治患者7例，复治患者均用过正规激素治疗。52例患者都有多部位较严重出血症状，血小板计数(PLT)为(14.76±10.05)×109/L，符合有关重症ITP的诊断标准［2］。分为A、B两组，年龄分布、性别构成、治疗前PLT经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
①两组基础治疗相同：卧床休息、对症处理、控制感染、避免外伤;服用维生素C、云南白药等药物;止血敏（1～2）ｇ/ｄ静脉滴注至出血症状缓解;治疗过程中未输注血小板;②A组：静脉滴注地塞米松10mg/d×3ｄ并联合小剂量IVIG（40～50）ｍｇ/kg·ｄ-1×（3～5）ｄ，3天后停用地塞米松改口服强的松片1ｍｇ/ｋｇ·ｄ-1维持治疗；③B组：静脉滴注地塞米松10mg/d×3ｄ，3天后改口服强的松片1ｍｇ/ｋｇ·ｄ-1维持治疗。
1.3 观察项目
①治疗前后出血症状、体征变化;②治疗前后PLT变化:治疗开始后2周内每天测定PLT，以后根据病情每周测定1～2次PLT。
1.4 疗效标准
按照第二届全国血液学学术会议拟定的ITP疗效标准［1］。①显效:PLT>100×109/L，出血症状停止;②良效:PLT(50～100)×109/L，出血症状停止;③进步:PLT上升，出血症状改善;④无效:PLT和出血症状均无改善。
1.5 统计学处理
计量资料用±s表示，采用t检验;计数资料(率)采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较
A、B两组患者疗效比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 两组疗效比较(略)
2.2 两组有效例数有关指标比较
在A与B两组治疗有效例数中，治疗后PLT开始上升，止血时间、PLT达正常水平时间（≥100×109/L）、PLT达峰值时间及PLT峰值比较差异均有显著性(P<0.01或0.05），见表2。表2 两组治疗有效例数有关指标比较(略)
2.3 两组复发率比较
在密切随访下，两组患者2年内复发率比较差异无显著性（P>0.05），见表3。表3 两组患者2年内复发率比较 (略)
3 讨论
ITP是一种由血小板自身抗体引起血小板破坏增多的一类疾病，其发病机理与感染、免疫因素、肝脾及遗传等因素有关，其中，免疫因素为重要原因［3］。对于ITP的治疗通常采用激素、免疫抑制剂、切脾等。而重症ITP因有严重出血现象或PLT<10×109/L，有中枢系统出血的危险性因而需要紧急治疗。近二十年来IVIG治疗ITP逐渐应用于临床，取得良好疗效，其作用机理在于：①封闭单核—巨噬细胞Ｆｃ受体;②干扰单核—巨噬细胞免疫廓清作用;③增加抑制性Ｔ淋巴细胞的免疫调节功能，逆转TH/TS(Ｔ4/Ｔ8)比例，降低Ｂ细胞的免疫调节功能，并能清除体内存在的慢性病毒感染。目前较多采用大剂量IVIG 400ｍｇ/ｋｇ·ｄ-1×5ｄ或1ｇ/ｋｇ·ｄ-1×2ｄ治疗重症ITP，疗效显著［4,5］，但由于费用昂贵，难以普及使用。国内张源慧等［6］报道用IVIG（50～60）ｍｇ/ｋｇ·ｄ-1×5ｄ治疗重症ITP，又有学者［7,8］采用IVIG（50～150）ｍｇ/ｋｇ·ｄ-1×5ｄ治疗，在提高PLT水平、PLT峰值，短期内控制出血方面均取得较好疗效。本组应用静脉滴注地塞米松联合小剂量IVIG（40～50）ｍｇ/kg·ｄ-1治疗ITP的效果与单用地塞米松比较差异无显著性，但在止血时间、PLT达正常水平时间、PLT达峰值时间以及PLT峰值方面均优于单用地塞米松者，差异均有显著性（P<0.01或0.05）。提示联合极小剂量IVIG治疗较单纯应用地塞米松能够更快地升高PLT，使其尽早达到有效止血水平。但在随访观察中发现：联合应用IVIG与不联合应用IVIG，其2年内复发率比较差异无显著性（P>0.05），说明联合应用极小剂量IVIG治疗在预防ITP复发方面无作用。同时在随访中亦发现：一直在口服强的松维持治疗的2例ITP患者，治疗过程中都定期应用IVIG治疗，但2例患者2年内均复发，此现象亦提示在治疗ITP的过程中定期应用IVIG巩固治疗并不能预防ITP的复发，但此结果需进一步收集资料进行探讨。
综上所述，联合极少剂量IVIG治疗ITP患者可更迅速提高PLT水平，短期内控制出血症状，避免重要器官出血危及生命，同时极小剂量IVIG的费用比大剂量IVIG的费用明显降低， 让更多的患者有条件应用之，更进一步降低该病病死率，但联合应用小剂量IVIG治疗对预防复发无临床意义。
【】
［1］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.天津:天津技术出版社,1991：245-247.
［2］季林祥,杨德光,王玫.静注丙种球蛋白治疗重症ITP［J］.中华血液学杂志,1995,16(3):145-146.
［3］王凤计.血液病治疗学［M］.天津:天津科学技术出版社,1997：1248-2641.
［4］刘鸿,邵宗鸿.静注免疫球蛋白在血液系统疾病中的应用［J］.中华血液学杂志,2000,21(10):558-559.
［5］权柄涛，黄国强，郝建宁.亚剂量静脉丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜临床分析［J］.实用临床医学杂志,2006,3(1):66-67.
［6］张源慧.成人特发性血小板减少性紫癜的治疗［J］.中华血液学杂志,1992,12(2):104-106.
［7］黄东瑾,蔡广理,刘家雄,等.中剂量丙种球蛋白并激素治疗特发性血小板减少性紫癜疗效观察［J］.广东药学,2001,11(2):35-36.
［8］史军,武忍侠.小剂量免疫丙种球蛋白治疗慢性原发性血小板减少性紫癜20例［J］.华西药学杂志,2001,16(2):140.
