罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年人髋部手术中的应用
【摘要】 目的 探讨罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年人髋部手术中应用的效果。方法 老年患者20例，拟行髋部手术，穿刺点L3～L4，局麻药为10%葡萄糖配制的0.5%盐酸罗哌卡因重比重液1.5～2.0ml，向头侧置管，麻醉平面控制在T10以下。结果 麻醉后患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)与麻醉前相比差异无显著性，麻醉效果满意。术中术后均无恶心、呕吐及头痛，尿潴留发生率为5.00%。结论 盐酸罗哌卡因腰硬联合麻醉用在老年人髋部手术中是安全可靠的。
【关键词】 罗哌卡因 腰硬联合麻醉 髋 外科手术 麻醉药 局部
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，由于它对神经中枢和心血管系统的毒性较低［1］，已经广泛用于区域阻滞麻醉。随着生活水平的不断提高和人口老龄化的趋势，髋部手术的病例也随之增加，我院将罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年人髋部手术，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择行择期髋部手术的老年患者20例，其中男12例，女8例，年龄65～92岁，体重40～75kg， ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。术前合并高血压10例，冠心病2例，慢性支气管炎2例，糖尿病4例，肺气肿1例，其中心电图异常改变有10例，包括心肌供血不足，ST段改变，房早，室早，左、右束支传导阻滞等。对合并症术前给予适当，术前血、尿、大便常规及生化检查均在正常范围内。
1.2 麻醉方法
术前30min肌注咪唑达仑3～5mg，入室后开放静脉，输注乳酸钠林格注射液500ml，鼻导管吸氧 3L/min，无创监测ECG、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)；若估计手术时间较长，出血较多或心功能Ⅱ级以上行右锁骨上或右颈内静脉穿刺，并监测中心静脉压(CVP)以指导补液，腰麻药的配制为：10%葡萄糖混合0.5%盐酸罗哌卡因重比重液，硬膜外腔注入0.5%盐酸罗哌卡因。患者取左侧卧位，穿刺点选择L3～L4间隙，头高足低15°，硬膜外穿刺成功后，以针内针法用25G腰麻针实施腰麻，见脑脊液通畅流出后在20～30s内注入0.5%罗哌卡因重比重液1.5～2.0ml，然后向头端置入硬膜外导管3cm，平卧，调整平面，10min后针刺法测试麻醉平面，不足者给予含1∶20万肾上腺素的盐酸利多卡因2～4ml试验剂量，然后酌情追加0.5%盐酸罗哌卡因，收缩压(SBP)<11.97kPa或下降超过基础血压20%者为低血压，给予静脉注射盐酸麻黄素5～10mg，根据心功能状况，适当加快补液速度。麻醉后心率（HR）下降<50次/min者，予静脉注射阿托品0.25～0.5mg。术中患者感觉疼痛不适需增加静脉镇痛药为麻醉不全。
1.3 观察指标
监测记录SBP、DBP、HR、SpO2、麻醉满意度，有无恶心、呕吐、术后头痛、尿潴留。
1.4 统计方法
计量资料以±s表示，采用t检验，应用SPSS统计分析软件对数据进行处理。
2 结果
2.1 术中用药情况
切皮时有2例给予咪唑达仑，有1例需硬膜外腔追加局麻药。术中出血量为200～400ml，总补液量晶体、胶体约1000～2000ml，麻醉后BP下降至11.97kPa以下有1例，给予盐酸麻黄碱5mg，2例应用阿托品0.25～0.5mg。
2.2 麻醉前后BP、HR、SpO2变化情况
麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2与麻醉前比较差异无显著性(P>0.05)，麻醉效果良好，见表1。表1 20例老年患者麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO2的变化(略)
2.3 不良反应
术中均无恶心、呕吐及头痛，尿潴留有1例(5.00%)。
3 讨论
髋部手术的麻醉因手术复杂程度和患者全身情况不同而异，大多数此类患者活动受限，心肺功能难以估计。同时老年人各个脏器的功能及代谢已发生明显变化，反应迟钝，症状隐蔽，老年人对麻醉的耐受力较差，所以麻醉的风险相对较高。麻醉方式选择腰硬联合麻醉，起效快，作用完善，老年患者在实施麻醉后易导致低血压，尤其是合并有高血压、糖尿病、冠心病等病症者更易发生低血压。随着年龄的增长，心脏功能储备和对缺血、低氧的耐受性降低。同时老年人的周围血管硬化和植物神经功能减退，血管代偿调节功能降低，实施传统的盐酸布比卡因腰硬联合麻醉后病人血压下降明显。因此，选用对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确切的方法和药物，争取以最小的剂量，达到最佳的麻醉效果对老年人的麻醉尤为重要。盐酸罗哌卡因对老年人的神经纤维的阻滞较弱而慢，有利于心血管中枢起代偿作用，维持血压平稳［2］。近年来倾向于老年患者多选用区域阻滞麻醉并辅以强化或全麻，其优点是：抑制围术期的应激反应，改善心肌氧合，控制不稳定型心绞痛的发作，同时术后肺部感染、肺不张等并发症大大降低，切口感染发生率也明显降低［3］。在术中，患者的血压波动应控制在静息状态下20%以内，及时处理心动过速，防止心肌梗塞的发生。
本组结果表明BP、HR、SpO2在麻醉前后的差异无显著性，除麻醉效果完善，麻醉阻滞平面控制在T10以下，麻醉前输入乳酸林格氏液500ml外，还与盐酸罗哌卡因有很大关系。有研究表明［2］盐酸罗哌卡因脂溶性低，对粗大有鞘膜的神经，A纤维阻滞较慢而弱，出现很明显的感觉运动神经阻滞相分离现象。它在体内运动阻滞较轻，下肢肌肉保持一定的肌力，对静脉回心血量影响较轻，血压下降幅度小［4］。尿潴留发生率低也与盐酸罗哌卡因感觉运动阻滞相分离有关。
综上所述，盐酸罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于老年人髋部手术可以取得有效的阻滞效果，而且不良反应少。
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［1］刘俊杰，赵俊.麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1997：3，12.
［2］Rosenberyg PH, Kytta J, Alila A. Absorption of bupivacaine, etidocaine, lignocaine and ropivacaine into N heptane, rat sciatic nerve, and human extradural and subcutaneous fat ［J］. Br J Anaesth,1986,58(3):310-314.
［3］赵雪莲.硬膜外麻醉或腰麻可使手术死亡率和发病率降低［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，2002，23(1)：44.
［4］谢荣.麻醉学［M］.3版.北京:出版社，1994：332-333.
