腹部带蒂皮瓣结合皮片回植修复手部创面25例报告

                 作者：何勇 杨小辉 唐哲明 首家保

【摘要】  目的 25例腹部带蒂皮瓣结合皮片回植的应用价值。方法 应用腹部带蒂皮瓣修复有肌腱、骨关节、神经外露的手部创面，断蒂后采用皮片回植应用于皮瓣舒平，修复创面范围为2.2cm×1.6cm～8cm×6cm。结果 25例行皮片回植术后，2例手指表皮坏死，经换药后创面愈合，其余植皮均成活良好。术后随访，效果满意。结论 腹部带蒂皮瓣结合皮片回植手术较简单，成活率高，风险小，缩短患者住院时间，节约费用；患者可较早开始手部功能锻炼，防止关节僵硬，可最大限度地恢复手部功能。

【关键词】  手损伤 外科皮瓣 修复外科手术

    创伤后因皮肤软组织缺损造成肌腱、骨关节、神经外露在手外伤中较常见。随着皮瓣研究的进展，可应用多种皮瓣移植修复创面。我科自1999年9月～2006年7月采用腹部带蒂皮瓣修复创面，断蒂后采用皮片回植应用于皮瓣舒平，取得良好效果。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组25例，其中男20例，女5例。年龄17～62岁，平均34.5岁。手背部创面15例；手掌部创面4例；手指部创面6例。致伤原因为烧伤6例，机械性损伤15例，复合伤（热压伤）4例。病程24天～2.2个月。全部患者均有肌腱外露，其中12例伴有不同程度的骨外露。本组均应用腹部带蒂皮瓣修复创面，其中急诊行皮瓣移位手术11例，择期手术14例。皮瓣缺损范围为2.2cm×1.6cm～8cm×6cm。

　　1.2  手术方法
 
　　腹部带蒂皮瓣断蒂术后6个月，在皮瓣边缘作一切口，长度约为皮瓣周径的2/3。切开皮肤，游离皮瓣，切除创面多余的脂肪组织，基底仅保留深筋膜浅面1～2mm软组织，皮瓣上的皮下组织全部剔除，制成厚中厚的断层或真皮下血管网的全厚皮片，严密止血，皮片上打孔引流，剪除多余皮肤，皮片回植，打包固定。回植皮片范围为2.5cm×1.8cm～9cm×3.8cm。

　　2  结果

    本组25例行皮片回植术后，伤口愈合良好，2例手指表皮坏死，经换药后创面愈合，其余植皮均成活良好。患者手部功能活动幅度较舒平术前有明显改善。嘱其加强手部的功能锻炼，避免瘢痕挛缩及关节僵硬。术后17例经6～9个月随访，手部对指，对掌功能基本恢复正常，唯感觉功能欠佳，术区皮肤的浅感觉麻木。

　　3  讨论

　　3.1  皮瓣的应用 

　　皮肤的带蒂移位，亦称带蒂植皮。带蒂植皮术所用的移植体，称为皮瓣。皮瓣较厚，经常带有脂肪和其他皮下组织，在移位时因为有血液供给，所以移位成功的把握较大，抗感染能力较强，愈合较快，愈合后收缩较少，质地和色泽几乎无改变。因此，皮瓣适用于受压较重和摩擦较多的部位，也适用于有肌腱、骨面、关节和较大血管或神经暴露的部位。全身各种各样的皮瓣已广泛应用于临床［1］。而腹部带蒂皮瓣具有手术操作简单、成活率高、供区多可直接缝合等优点而被广泛的应用。但手术后往往因为皮瓣臃肿而影响美观和功能，需二期行皮瓣舒平手术。

　　3.2  皮瓣移植应注意的问题 

　　传统带蒂皮瓣宽与皮瓣长之比为1∶1.5以内；每一皮瓣的面积略大于创面面积；皮瓣设计位置应使肢体与躯干制动于舒适位置；皮瓣掀起后创面及皮瓣应彻底止血；皮瓣修薄以不影响皮瓣最远端血循环为原则；供区创面需植皮时应与近蒂创缘作连续外翻缝合；皮瓣移植后基底置管引流；术后应牢固制动，避免皮瓣蒂扭转、受压或折叠［2］。

　　3.3  皮片回植的应用 

　　皮瓣舒平术是皮瓣移位术后需施行的一种手术，以适应美观和功能的需要。传统的皮瓣舒平是分次剔除皮瓣下的脂肪组织，一次手术的范围不能超过皮瓣的一半否则会造成皮瓣缺血坏死，且影响美观和功能。一个皮瓣的舒平至少需要两次手术，为了保证皮瓣的成活，舒平手术中不能将皮瓣修的太薄而影响皮瓣的血运，从而遗留较多的皮下组织，影响手术效果。皮片回植的应用能克服该缺点。皮瓣舒平术可一次完成，也可根据局部情况决定清除皮下组织量，但不要切除过多使肌腱骨骼神经外露，只要基底能保留薄层的软组织就可以保证皮片的成活。我们在手术中观察到皮瓣被剔至全厚皮时，有部分或更多的皮片返红试验呈阳性，其原因可能是手术时未全部切下皮瓣，而是保留有1/3的皮肤不切断，使这部分皮肤起到了蒂的作用，皮片下的真皮下血管网保证了皮片的血液循环，因此，修剪皮片时应注意皮片厚度的掌握，即靠近皮片蒂的部分可稍厚一些，而远端的皮片应剔至中厚以保证皮片的成活。

　　3.4  腹部带蒂皮瓣结合皮片回植应用的优缺点 

　　腹部带蒂皮瓣手术较简单，成活率高，风险小，特别适用于基层，且供区隐蔽，病人容易接受。但皮瓣断蒂后，皮瓣原有感觉神经完全切断，术后皮瓣区皮肤感觉麻木，远期感觉功能恢复也不理想，为此手术的缺陷之一。对于手部感觉功能恢复要求较高的患者，可行带神经血管蒂的皮瓣移位或吻合神经血管的皮瓣移位术［3］。但对于皮肤缺损面积大或对手部感觉功能要求不高者，腹部带蒂皮瓣移位结合皮片回植整形，仍不失为一种简便而有效的手术方式。皮片回植应用于皮瓣舒平，可减少患者的手术次数，只需一次手术即可舒平皮瓣，缩短患者住院时间，节约费用。由于手术次数的减少，时间缩短，使患者可较早开始手部功能锻炼，防止关节僵硬，可最大限度地恢复手部功能［4］。

【】
  　　［1］钱运春，施申启，汪安和，等.前臂桡侧逆行岛状皮瓣修复虎口皮肤及软组织缺损一例［J］.修复重建外科杂志，2005，19（9）：750.

　　［2］蔡林方.手部创面的修复［J］.实用手外，2006，20（1）：4.

　　［3］江志文，何继银，李展振，等.吻合前臂外侧皮神经的交臂皮瓣修复指腹软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：179－180.

　　［4］王炜.整形外科学［J］.杭州：浙江科学技术出版社，1999：1324－1325.