低场MRI对宫颈癌的诊断及临床应用价值
作者：吴书信 韦干飞 韦作康
【摘要】 目的 评价低场MRI对宫颈癌的诊断、分期及临床应用价值。方法 对36例经低场MR检查和病理证实的宫颈癌患者的MRI表现、分期与手术及临床作对比分析，其中：鳞癌29例，腺癌7例，有22例施行手术。结果 宫颈癌的MRI表现较具特征性，T2WI呈均匀或不均匀稍高信号，与低信号的宫颈基质和高信号的宫颈内膜及宫旁脂肪具有良好的对比，T1WI呈等信号或稍高信号。低场MRI对宫颈癌部位判断的准确率为100%，对宫颈癌分期的正确率为86.36%。结论 低场MRI同样具有良好的组织分辨率及多方位、多序列成像特点，能清楚显示肿瘤部位、大小及侵犯范围，对宫颈癌诊断和分期明显优于临床和其他影像检查，是临床制定治疗方案及预后评估的最佳检查方法。
【关键词】 宫颈肿瘤 磁共振成像 诊断
宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，临床诊断是通过妇科检查及细胞学检查，对肿瘤的定位、大小、侵犯范围判断准确性较低［1］，而正确诊断与分期是选择治疗方案、评估预后的重要依据。在各种影像检查中，MRI具有良好的组织分辨率及多方位、多序列成像等特点，对宫颈癌的检查及诊断已广泛应用于临床［1～5］。笔者对有完整临床和影像资料的36例宫颈癌患者进行分析，评价低场MRI对宫颈癌的诊断、分期及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年1月～2006年12月间行MRI检查的宫颈癌患者36例，年龄28～73岁，平均47岁。所有患者均经临床、手术及病理证实，其中：鳞癌29例，腺癌7例。临床症状无特异性，最常见是出血和白带多，疼痛为宫颈癌晚期表现。
1.2 检查方法
MR使用美国GE0.2T永磁开放型(SignaProlile)磁共振扫描仪。全部病例均作横断，矢状面T1WI、T2WI扫描和脂肪抑制序列。T1WI：SE序列，TR300～400ms，TE14～16ms；T2WI：快速自旋回波(TSE)序列，TR3000～4000ms，TE110～114ms，扫描层厚5～8mm，层间距1～1.5mm。所有病例均做了Gd-DTPA增强扫描，剂量0.01mmol/kg。
1.3 宫颈癌的分期方法
目前国内外宫颈癌的临床及影像学分期大部分采用国际妇科协会（FIGO）分期分类，其主要根据阴道、宫颈旁、盆腔壁、膀胱壁及（或）直肠壁侵犯进行分类。
MRI分期根据以往学者［1,5,6］的标准，0、Ⅰa和Ⅰb期均归类为Ⅰb期，在MRI上，当肿瘤未显示或局限于宫颈基质称Ⅰb期；当肿瘤侵犯低信号的阴道壁上2/3，考虑为Ⅱa期（见图1）；宫旁区域出现异常信号，并伴低信号宫颈基质完全消失称Ⅱb期；当Ⅱa表现扩展至阴道下1/3时，肿瘤为Ⅲa期；当Ⅱb期表现扩展至盆壁或引起输尿管梗阻称Ⅲb期；MRI矢状位T2WI显示正常低信号的膀胱或直肠壁消失，肿瘤考虑为Ⅳa期；肿瘤扩散至远处器官，为Ⅳb期；当盆壁淋巴结直径>1cm时示为异常。
2 结果
2.1 宫颈癌的低场MRI表现
宫颈癌表现为类圆形(20例)或不规则形(16例)肿块，T1WI呈等信号或稍高信号，与正常宫颈组织无法区分(见图2)，T2WI为高信号31例(见图1)，其中3例高信号位于颈管内，不均匀信号5例。36例患者中，MRI均显示了病灶，显示率达100%，其中宫颈部分间质受侵3例，均呈椭圆形；宫颈全层侵犯，无宫旁侵犯7例；单侧宫旁侵犯9例，双侧宫旁侵犯2例；广泛宫旁侵犯8例，其中盆壁侵犯5例，直肠侵犯1例，膀胱侵犯2例；23例见癌肿侵及阴道，7例侵及宫体。
2.2 宫颈癌的MRI分期
22例手术中，根据MRI表现宫颈癌分为Ⅰb期6例，Ⅱa期7例，Ⅱb期9例。与手术病理结果比较，MRI分期总的正确率为86.36%(19/22)，过高分期3例，其中2例为宫旁炎症，另1例为宫旁丰富的静脉丛，无过低分期。在T2WI上，根据低信号宫颈基质环完整、中断或消失区分Ⅰb期和Ⅱb期，MRI的正确率为86.67%(13/15)，敏感性为100%(15/15)。
14例单纯行放疗中，根据MRI表现宫颈癌分为Ⅱa期3例，Ⅱb期4例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期2例。与MRI检查前临床分期比较，提高分期3例，包括1例盆壁侵犯，1例直肠受侵，1例膀胱受侵，临床检查未发现，无降低分期。
3 讨论
3.1 宫颈及其周围结构的正常解剖与MRI信号
正常宫颈T1WI呈均匀低信号，分层不明显，而于T2WI可分三层，为子宫体三层结构的延续，且无月经周期性变化，MRI信号较固定。宫颈三层分别为：①内带即粘膜层，与子宫体内膜相延续，呈明显高信号；②中间带又称连接带，组织学上为子宫肌内层即宫颈纤维肌肉性基质，呈明显低信号；③外带即子宫肌外层，为较疏松的纤维肌肉性基质，呈中等或稍低信号。绝经后老年妇女宫颈T2WI分层可不明显，仅表现为较均匀一致的低信号。宫颈周围大部分为脂肪信号，T1WI、T2WI均呈明显高信号，其中含有低信号的子宫主韧带、子宫骶韧带及盆腔蔓状血管网，与前方的膀胱后壁、后方的直肠前壁因信号差异而分界清晰。宫颈双侧盆壁的闭孔内肌、梨状肌、肛提肌及阴道壁在T2WI均呈低信号，与宫颈癌组织T2WI呈高信号，较易分辨。宫旁淋巴结分两组，第一组包括宫颈旁、闭孔旁、髂内外动脉旁淋巴结；第二组包括腹股沟部、髂总动脉旁及腹主动脉旁等淋巴结。
3.2 宫颈癌低场MRI表现与分期
MRI具有良好的组织分辨率和多方位、多序列成像特性，可直接显示肿瘤及其与周围组织间的关系。在本组病例中，MRI在显示浸润性病变方面正确率达100%。宫颈癌通常分外生型、内生型及溃疡型，当肿瘤属内生型或溃疡型时，盆腔检查发现肿瘤体积比实际要小，对这些病例，MRI不仅直接显示病灶，而且能显示病灶确切的位置和大小，从而正确选择方案。在宫颈癌MRI诊断中，正常宫颈基质环是否完整对评价宫颈癌宫旁侵犯十分重要，在T2WI上正常宫颈基质呈低信号，与高信号的肿瘤形成显著对比（见图3），如低信号的宫颈基质环完整，表示肿瘤仅局限于宫颈为Ⅰb期（见图4)，如部分中断或完全消失，则考虑有宫旁侵犯为Ⅱb期（见图5，图6）。本组22例手术患者，依此标准诊断Ⅰb期6例，Ⅱb期9例，与手术病理比较正确率达86.67%(13/15)，敏感性为100%。MRI可显示肿瘤累及阴道，但有假阳性结果，尤其当肿瘤位于阴道穹窿处。MRI还可直接显示膀胱或直肠侵犯，本组各有1例，大多数患者可避免膀胱镜或直肠镜的检查。本组22例手术病人，总的分期正确率为86.36%，稍高于Scheidler J等［4］报道的81%，低于Lam WW等［5］报道的95%。14例放疗患者，MRI为临床治疗提供了有价值的信息。
3.3 宫颈癌低场MR检查的临床价值
宫颈癌的治疗方案和预后是根据初诊时肿瘤的大小、范围及周围侵犯与否来确定。其生存率随分期的提高、浸润深度、扩展至宫体及淋巴、血管受累而降低。因此，宫颈癌正确分期不仅对预后，而且对制定治疗方案至关重要。一般对Ⅰ期和局限性Ⅱa期病例，优先考虑手术治疗；而Ⅱb或以上肿瘤患者推荐以放疗、介入化疗—栓塞为主的综合治疗［1］。
在放射治疗患者中，约有21%的宫颈癌发生宫体受侵，本组有3例，临床检查很难被发现，从而导致治疗不彻底，影响疗效。MRI检查能清楚地显示宫体受侵及其范围，使临床医生在给这部分患者行腔内放疗时考虑增加宫体的受量，或进一步行手术切除子宫。另外，MRI越来越多地应用到妇科的近距离腔内治疗定位中，它能很好地反映肿瘤与治疗之间的关系，为腔内实行治疗提供很大的帮助。
综上所述，低场MRI同样具有良好的软组织分辨率及多方位成像特性，能清楚显示肿瘤大小、位置及宫旁侵犯，对宫颈癌的诊断和分期明显优于临床和其他影像检查，是对宫颈癌制定治疗方案及预后评估的最佳检查方法。
【】
［1］江新青，夏建东,彭国晖,等.宫颈癌的MRI诊断与分期及临床意义［J］.实用医学杂志,2002,18(4):356-358.
［2］Hawighorst H, Knapstein PG, Weikel W, et al. Cercival c arcinoma:comparison of standard and pharmacokinetic MR imaging ［J］. Radiology,1996,201:531-539.
［3］江新青,谢琦,梁长虹,等.宫颈癌的MRI诊断与分期研究［J］.中华放射学杂志,2002,36(7):621-625.
［4］Scheidler J, Hricad H, Yu KK, et al. Radiological evaluation of lymph Node metastases in patients with cervical cancer: a meta-analysis ［J］. JAMA,1997,278(13):1096-1101.
［5］Lam WW, So nm, Yang WT, et al. Detection of parametrial invasion In cervical carcinomal role of short tau inversion recovery sequence ［J］. Clin Radiol,2000,55(9):702-707.
［6］周康荣,陈祖望.体部磁共振成像［M］.上海:上海医科大学出版社,2000：1145-1147.
