肠内营养联合清胰汤治疗急性重症胰腺炎并发肝损伤的临床研究
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】 急性重症胰腺炎 清胰汤 肠道营养 胃肠外营养 肝损伤
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是累及胰腺和全身其他器官的重危疾病，病死率高达20%左右［1］。虽然肝脏具有强大的代偿、再生能力,但由于其特殊的解剖学位置和生理功能,使得肝脏损伤在实验性ANP时发生率较高且发生较早［2］,且病情越重,肝脏损伤程度越重［3］。临床实践已证明,中药清胰汤以清热解毒、疏肝理气、活血化瘀和通里攻下为治法,能促进ANP时胃肠道功能的恢复［4］。肠外营养仍是治疗SAP时的标准营养方案，但这一方法不能维护肠黏膜结构和功能的完整性，而直接的经肠道营养对于维护黏膜免疫屏障的完整性和功能具有重要的意义［5］。本文用清胰汤促进胃肠道功能的恢复后行空肠内营养支持治疗急性重症胰腺炎，以观察其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年10月~2006年10月德阳市人民普外科收治的SAP患者中，64例符合2002年曼谷世界胃肠大会胰腺炎工作组提出的SAP诊断标准（APACHEⅡ积分8分或Ranson积分3分，CT检查为D、E级）［6］，其中男34例，女30例，年龄28～46岁，平均（38.0± 5.6）岁。有暴饮暴食史28例，有饮酒史24例，所有病例均以上腹痛入院，有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶均明显增高，其中26例腹腔穿刺抽出血性腹水,伴有上消化道出血者4例，无胆源性胰腺炎患者。入院后均给予胃肠减压、维持水电解质和酸碱平衡，预防感染，抑制胰腺分泌等治疗。
1.2 分组 按照不平衡指数最小的分配原则的临床试验随机化分组方法分组,将64例患者随机均分为治疗组和对照组，每组32例,两组患者的疾病严重程度相似，两组基本各占每类病情的一半。两组患者性别、年龄、发病至手术时间的差异无统计学意义。对照组患者通过深静脉置管（锁骨下静脉或颈外静脉）给予营养。治疗组患者在胃镜引导下置鼻饲管于Treitz韧带下30～40 cm处,然后从鼻饲管注入清胰汤，待胃肠道功能恢复后行空肠内营养,对于有休克、消化道大出血、肠梗阻、肠瘘或严重肠麻痹等情况的患者不能实施空肠内营养。方法是经鼻饲管用泵24 h连续滴注［7］，按照“先少后多，先淡后浓，先慢后快，患者逐渐适应”的原则进行，主要应用糖盐水、瑞素、米汤、牛奶和菜汤等肠道易吸收的物质。对照组的营养支持在入院后24～72 h内开始实施，按照患者的体重和病理生理状态补充足够的糖、脂肪、蛋白质、水、微量元素、维生素及电解质，提供的热卡量与治疗组相似，主要采用20%中长链脂肪乳剂、12%复方氨基酸及5％和10％的葡萄糖提供热量。根据血糖监测情况给予外源性胰岛素，并控制血糖在4.8～7.8 mmol/L的范围内。治疗组和对照组所需基础能量消耗值（BEE）按Harris?Bedict公式，并在此基础上,按患者有无感染、发热、手术等应激因素以及有无活动等情况进行调整［6］。
1.3 观察指标 检测治疗组与对照组入院时以及营养支持后第7、14天的血糖、血淀粉酶及白细胞，血清IL?6 、IL?8及TNF?α
,AST、ALT、TBIL。
1.4 统计学方法 数据用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 11.5软件包分析，计量资料经方差齐性检验后，方差齐者用成组t检验，否则用秩和检验；计数资料行χ2检验。检验水准α = 0.05。
2 结果
静脉血检测指标的结果：用清胰汤促进胃肠道功能的恢复后行空肠内营养支持治疗急性重症胰腺炎后,治疗组血糖、血淀粉酶及白细胞，血清IL?6 、IL?8及TNF?α均较对照组明显降低（P<0.05）,而且各组指标均随治疗时间的增加而显著下降（P<0.05） ，见表1。从试验结果来看，治疗组的血糖和血淀粉酶明显降低，伴随着炎症细胞（白细胞）和炎症介质（ IL?6 、IL?8及TNF?α）明显降低，在这一治疗过程中，反应肝功能的指标（AST、ALT、TBIL）明显降低，说明肝功能在逐渐好转。 表1 两组患者营养支持前后静脉血检测指标的变化注：治疗组与对照组相应时相比较，P＜0.05；两组组内不同时相比较，P＜0.05
3 讨论
SAP并发肝损伤是多因素造成的，这些损伤因素主要有内毒素、TNF?α和胰酶等。在SAP状态下,肠道细菌和内毒素移位,为内毒素血症,造成肝脏损伤。Mole等［8］研究发现内毒素诱导的二次打击是一种涉及多系统的全身性炎症反应。在SAP时,单核巨噬细胞系统被内毒素等炎症介质激活,释放出大量的细胞因子，在这些细胞因子和炎性介质中,TNF?α起着核心的作用。TNF?α由单核巨噬细胞产生,是机体炎症反应和一系列病理生理过程的重要介质,与肝细胞炎症、坏死及病情发展密切相关,参与了人和动物多种原因导致肝损伤的过程［9］。Chen等［10］通过研究SAP大鼠模型发现,TNF?α与SAP时的肝脏损害密切相关。Grewal等发现诱导大鼠SAP后2 ｈ内大鼠门静脉中TNF?α的浓度即达到极高的水平，提示TNF?α在SAP的早期即对肝脏产生了损害作用。胰酶在肝损伤中也起重要作用，Murr等［11］研究表明,胰弹性蛋白酶可以引起细胞因子大量增加,从而造成肝脏及其他胰外器官的损害。Hietaranta等［12］也研究发现,胰弹性蛋白酶能够诱导TNF?α的释放。
对急性重症胰腺炎患者，我们用清胰汤促进胃肠道功能恢复后早期行空肠内营养，这一方法的目的是想通过减少肠道细菌和内毒素移位，降低胰酶分泌，从而减轻内毒素、TNF?α和胰酶对肝脏的损伤。从试验结果来看，治疗组血糖、血淀粉酶及白细胞，血清IL?6、IL?8及TNF?α均较对照组明显降低（P<0.05）,而且各组指标均随治疗时间的增加而显著下降（P<0.05），见表1。从试验结果也可看出，试验组的血糖和血淀粉酶明显降低，伴随着炎症细胞（白细胞）和炎症介质（IL?6、IL?8及TNF?α）明显降低，在这一治疗过程中，反应肝功能的指标（AST、ALT、TBIL）明显降低，说明肝功能在逐渐好转。从试验结果来看，这一方法确实能减少肠道细菌和内毒素移位，降低胰酶分泌，从而减轻内毒素、TNF?α和胰酶对肝脏的损伤，使急性重症胰腺炎患者已受损的肝功能得到早日恢复。
我国在全国大范围内临床应用清胰汤已有三十余年,临床实践已证实清胰汤对急性重症胰腺炎有着肯定的疗效［13］。吴承堂等［14］研究证实清胰汤能够保护SAP患者的肠黏膜屏障,从而减轻或防止肠道细菌和内毒素的移位。倪绍忠等［15］通过临床研究证实,早期应用清胰汤不仅能促进SAP患者肠道功能的恢复,而且还能显著降低血中炎症介质TNF?α、IL?6、IL?8的水平。研究表明，清胰汤中的大黄具有抑菌、抑酶、导泻、解除Oddi’s括约肌痉挛的功能［16］。
肠道黏膜组织是人体十分重要的免疫学屏障,直接的经肠道营养能够保护肠道黏膜免疫屏障的完整性和功能［5］，有试验研究也表明，早期进食可改善肠黏膜的免疫屏障功能，减少肠道细菌的移位［17］。而肠外营养能导致胃肠黏膜萎缩,使黏膜通透性增加,造成肠道细菌和内毒素移位，引发全身性的肠源性感染［18］。
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