病案首页质量管理的关键性问题

【关键词】  病案；质量控制；表格和记录管理

　　病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。但如何提高病案首页质量管理，笔者认为应注重如下几个关键性问题。

　　1  人员素质的提高
    　　
　　人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

　　1.1  强化意识，提高思想素质  ①全程意识。提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。②全员意识。 病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。要增强全员意识，运用医院分级管理约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。③法制意识。病案首页的缺陷或过失与对责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障［2］。开展病案法制，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。

　　1.2  加强培训，提高业务素质

　　1.2.1  岗前培训  对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。 强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。

　　1.2.2  编码员培训  最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用，应大力提倡。

　　1.2.3  增强病案管理人员整体素质  　　病案管理人员的思想、道德、工作作风和敬业精神是质量管理的关键。病案管理人员应树立正确的专业态度，掌握基本管理技能，思想要不断更新，知识也要不断更新，不断学习和吸取国内外先进经验和技术，结合自己的实际工作，不断改进工作和管理方法，积极进取，提高管理水平。

　　2  首页质量管理的几个重要环节
    　　
　　病案首页是病案信息最集中的体现，是医院医疗统计、管理决策和科研检索等工作的重要信息来源，也是评价医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。它所涵括的住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条信息，不仅满足各级医疗行政部门的统计报表，也服务于临床研究、医院管理及医疗付款，是每一份病案中最重要的内容缩影。因此，抓好如下几个环节必不可少。

　　2.1  病案首页填写的主要内容  　　对病案首页填写的重视程度与病案首页管理质量成正比。如果认为只有病程记录等内容才是“真正”的病案，轻视了病案首页内容的重要性，在填写病案首页的各项内容时，缺乏责任心或凭印象工作。不但使首页内容不能完整、真实、准确地反映病案信息，严重影响到医疗指标统计和医疗服务质量，也对医护人员工作的实质意义大打折扣。

　　2.1.1  基本信息部分  基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：主要是粗心大意，造成与年龄不符的逻辑性错误。④性别：少数工作人员疏忽，写错了性别。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

　　2.1.2  医疗信息部分  不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要的疾病作为主要诊断，填写疾病名称任意简化或缺乏性。③院内感染情况不全或不明确部位。④病理诊断不全，临床与病理诊断是否相符也填写不全。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统。⑥手术名称不准确或将疾病诊断名称错填。⑦手术切口概念不清。⑧危重病人抢救次数及抢救成功次数数据不准确或与疗效不符。⑨血型：没有按格式要求填写。⑩输血情况不完整。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

　　2.2  准确的ICD编码  使用这种国际标准编码是与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。

　　2.3  严密健全的规章制度     病案首页是整份病案的精华，不仅是医疗信息来源，而且还是法律的依据。在形成保管利用的全过程都必须遵循和满足法律法规行业管理标准制度的要求，才能保障病案信息的客观性、公证性、科学性，从而保护医患的合法权益，从根本上规范病案首页填写，提高病案管理质量［3］。
    　　
　　对每一份住院病案首页的填写，做到责任明确、层层把关，把三级责任制度落实到位。住院医师要认真把好病案首页填写的第一关。病区责任主治医师进行认真核查，签字。科主任对每份出院病案进行审查，各科病案质控人员把好各个环节关。病案上交病案室后，编码人员对病案首页所填写项目做认真审查，发现错漏或不完整的，将情况及时反馈并负责通知有关人员及时补填或修改。各科室质控组每月进行交叉抽检病案，将病案中出现的问题上报医务科，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改，开展病案评比活动，对优秀病案进行奖励。

　　3  结语
   
　　病案首页是一份重要医疗文件，它体现了医院的整体医疗水平，也对自己的医疗管理发生作用。如各级医师书写的病案数、甲级率、返修率、手术、麻醉例数、平均住院天数、医疗总费用和平均费用、开展新业务例数等等，病案首页实际上参与了医院多方面的管理，病案首页的效能已渗透到医院管理的每个角落。故低质量的病案首页将给病案统计和临床科研造成不可弥补的损失，将使医院基础数据的可靠性大打折扣，使“提高医院管理质量”等目标成为空话。
   
　　再者，病案首页中每一个项目、每一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系，临床医师应切记，不可忽略，积极填好每项内容是每个医务人员义不容辞的责任。因为病案再利用的人绝大多数就是医务人员自己。让我们共同努力，提高病案管理质量，最大限度地为患者服务。

【】
  　　［1］ 刘爱民.医院管病案管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：178.

　　［2］ 胡燕生，李斌.病案书写质量管理中的误区［J］.中国病案，2001，2（4）：14.

　　［3］ 郭运松，邓晓宁，胡目翟慧，等.规范病案首页填写 提高病案质量［J］.中国病案，2001，2（1）：8.

【关键词】  病案；质量控制；表格和记录管理

　　病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、医院管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。但如何提高病案首页质量管理，笔者认为应注重如下几个关键性问题。

　　1  人员素质的提高
    　　
　　人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

　　1.1  强化意识，提高思想素质  ①全程意识。提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。②全员意识。 病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。要增强全员意识，运用医院分级管理约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。③法制意识。病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障［2］。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。

　　1.2  加强培训，提高业务素质

　　1.2.1  岗前培训  对医务人员采取多种形式、多种途径的继续，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。 强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。

　　1.2.2  编码员培训  最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用，应大力提倡。

　　1.2.3  增强病案管理人员整体素质  　　病案管理人员的思想、道德、工作作风和敬业精神是质量管理的关键。病案管理人员应树立正确的专业态度，掌握基本管理技能，思想要不断更新，知识也要不断更新，不断学习和吸取国内外先进经验和技术，结合自己的实际工作，不断改进工作和管理方法，积极进取，提高管理水平。

　　2  首页质量管理的几个重要环节
    　　
　　病案首页是病案信息最集中的体现，是医疗统计、管理决策和科研检索等工作的重要信息来源，也是评价医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。它所涵括的住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条信息，不仅满足各级医疗行政部门的统计报表，也服务于临床研究、医院管理及医疗付款，是每一份病案中最重要的内容缩影。因此，抓好如下几个环节必不可少。

　　2.1  病案首页填写的主要内容  　　对病案首页填写的重视程度与病案首页管理质量成正比。如果认为只有病程记录等内容才是“真正”的病案，轻视了病案首页内容的重要性，在填写病案首页的各项内容时，缺乏责任心或凭印象工作。不但使首页内容不能完整、真实、准确地反映病案信息，严重影响到医疗指标统计和医疗服务质量，也对医护人员工作的实质意义大打折扣。

　　2.1.1  基本信息部分  基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：主要是粗心大意，造成与年龄不符的逻辑性错误。④性别：少数工作人员疏忽，写错了性别。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

　　2.1.2  医疗信息部分  不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要的疾病作为主要诊断，填写疾病名称任意简化或缺乏性。③院内感染情况不全或不明确部位。④病理诊断不全，临床与病理诊断是否相符也填写不全。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统。⑥手术名称不准确或将疾病诊断名称错填。⑦手术切口概念不清。⑧危重病人抢救次数及抢救成功次数数据不准确或与疗效不符。⑨血型：没有按格式要求填写。⑩输血情况不完整。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

　　2.2  准确的ICD编码  使用这种国际标准编码是与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。

　　2.3  严密健全的规章制度     病案首页是整份病案的精华，不仅是医疗信息来源，而且还是的依据。在形成保管利用的全过程都必须遵循和满足法律法规行业管理标准制度的要求，才能保障病案信息的客观性、公证性、科学性，从而保护医患的合法权益，从根本上规范病案首页填写，提高病案管理质量［3］。
    　　
　　对每一份住院病案首页的填写，做到责任明确、层层把关，把三级责任制度落实到位。住院医师要认真把好病案首页填写的第一关。病区责任主治医师进行认真核查，签字。科主任对每份出院病案进行审查，各科病案质控人员把好各个环节关。病案上交病案室后，编码人员对病案首页所填写项目做认真审查，发现错漏或不完整的，将情况及时反馈并负责通知有关人员及时补填或修改。各科室质控组每月进行交叉抽检病案，将病案中出现的问题上报医务科，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改，开展病案评比活动，对优秀病案进行奖励。

　　3  结语
   
　　病案首页是一份重要医疗文件，它体现了医院的整体医疗水平，也对自己的医疗管理发生作用。如各级医师书写的病案数、甲级率、返修率、手术、麻醉例数、平均住院天数、医疗总费用和平均费用、开展新业务例数等等，病案首页实际上参与了医院多方面的管理，病案首页的效能已渗透到医院管理的每个角落。故低质量的病案首页将给病案统计和临床科研造成不可弥补的损失，将使医院基础数据的可靠性大打折扣，使“提高医院管理质量”等目标成为空话。
   
　　再者，病案首页中每一个项目、每一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系，临床医师应切记，不可忽略，积极填好每项内容是每个医务人员义不容辞的责任。因为病案再利用的人绝大多数就是医务人员自己。让我们共同努力，提高病案管理质量，最大限度地为患者服务。

【】
  　　［1］ 刘爱民.医院管病案管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：178.

　　［2］ 胡燕生，李斌.病案书写质量管理中的误区［J］.中国病案，2001，2（4）：14.

　　［3］ 郭运松，邓晓宁，胡目翟慧，等.规范病案首页填写 提高病案质量［J］.中国病案，2001，2（1）：8.