恶性肿瘤腰椎转移误诊为腰椎间盘突出症临床分析

【摘要】  目的 探讨恶性肿瘤晚期腰椎转移的临床特点。方法 对以腰椎间盘突出症入院，确诊为恶性肿瘤l2例的临床资料进行归纳分析。结果 10例夜间腰部酸胀痛明显，9例局部叩击痛。12例均摄腰椎X线片，示腰椎骨质破坏2例；10例行CT检查均发现椎间盘突出，骨质破坏3例；8例行腰椎MRI检查示7例腰椎局部骨质破坏。实验室检查：红细胞沉降率增高4例，碱性磷酸酶增高1例。10例穿刺活检确诊，2例经ECT全身骨扫描确诊。结论 腰椎间盘突出症的诊疗过程中，如无明显诱因出现明显腰部酸胀样疼痛，夜间剧烈，局部叩击痛，疼痛渐进性加重，红细胞沉降率明显增高而无其他炎性疾病，需考虑恶性肿瘤晚期腰椎转移的可能性，需行腰椎MRI、ECT全身骨扫描检查或穿刺活检，避免误诊误治。

【关键词】  肿瘤；肿瘤转移；椎间盘移位；误诊

　　脊柱肿瘤最常见的症状为脊髓和神经根直接受肿瘤组织侵蚀或压迫，引起疼痛和神经功能障碍，且病情较快。颈肩、腰腿痛是骨科门诊常见病，当伴有椎体或椎旁肿瘤时，往往容易与椎间盘突出症相混淆，而延误诊断和。恶性肿瘤晚期20％ 出现腰椎转移，部分患者可出现类似腰椎间盘突出症症状而误诊［1］。我院从1990～2007年共收治12例误诊病例，现分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组男10例，女2例；年龄41.2±9.1岁。职业：农民6例，工人2例，职员4例。病程10～90天。11例无明确诱因或加重因素。

　　1.2  临床表现  本组10例1～3个月内体重下降明显，12例均有腰部持续性酸胀样疼痛，9例夜间疼痛明显，2例伴下肢放射痛，1例臀部放射痛。查体：腰椎曲度变直3例，局部棘突压痛10例、叩击痛11例，腰部屈伸运动受限8例，直腿抬高试验阳性6例，膝反射减弱4例、增强1例，远侧肢体皮肤痛觉减退3例，肌肉萎缩1例。

　　1.3  辅助检查  12例均摄腰椎X线片，示腰椎退行性变10例，骨质破坏、骨密度降低3例。10例行腰椎CT检查，均发现椎间盘突出，2例伴骨质破坏。8例行腰椎MRI检查，发现腰椎局部骨质破坏6例。确诊经过：本组均以腰椎间盘突出症收住院，接受保守治疗。治疗过程中均因症状缓解不明显而行进一步检查。10例行穿刺活检，其中确诊为肺癌骨转移6例，肝癌骨转移2例，肾癌骨转移及多发性骨髓瘤各1例，因远隔器官转移未行手术治疗；其余2例行发射机体层摄影(ECT)全身骨扫描发现多部位转移。

　　1.4  误诊的时间和疾病  误诊的时间最短1个月余，最长达1年。其中3个月内9例，6个月内2例，1年内1例。误诊的疾病为腰椎间盘突出症。

　　2  讨论

　　误诊原因分析

　　2.1.1  早期临床表现不典型  与腰椎间盘突出症临床表现相似，本组有8例，均有颈肩痛、背痛、腰腿痛，因此容易误诊。王如林等［2］报道1600例椎间盘突出症中，有9例恶性肿瘤。

　　2.1.2  忽略碱性磷酸酶和红细胞沉降率的异常  本组5例均有碱性磷酸酶和红细胞沉降率的异常，但接诊医师未予足够的重视。

　　2.1.3  医生的经验不足  详细的病史及完整的神经系统检查为诊断脊柱及椎旁肿瘤的首要条件。少数医生对脊柱及椎旁肿瘤的诊断缺乏足够的专业知识，以致收集病史不够详细，又缺少完善的神经系统检查，未能对脊柱肿瘤与椎间盘突出症症状特点和发现的阳性体征加以鉴别分析，以致出现误诊。腰椎间盘突出症多见于年轻人，特点一是疼痛卧床休息后缓解，劳累后加重；二是呈间歇性反复发作。脊柱肿瘤疼痛呈持续性、进行性加重，静息痛，卧床休息不缓解。脊柱肿瘤病程进展期间可出现肌萎缩改变，患者往往较早有贫血及恶病质。如能认真仔细查体，可以排除椎体病变。本组多数患者无原发肿瘤病史和体征，接诊医师忽略了胸腹腔脏器的常规检查，也是造成漏诊、误诊的一个原因。转移肿瘤患者常常发生于中年以上或老年人，较椎间盘突出症年龄高。个别医生缺乏临床经验，对根性痛和丛性痛区分不清，生长于腰骶部的肿瘤表现为腰骶部痛，亦可压迫神经产生丛性痛，甚至压迫马尾神经，出现轻瘫，小便困难。而腰椎间盘突出症一般只产生根性痛。

　　2.1.4  影像诊断的局限性  临床上颈肩腰痛患者通常仍按一般检查、X线片、脊髓造影、CT这一先后顺序检查。CT虽然是目前临床诊断腰椎间盘突出的重要检查方法，但其有一定的局限性，对脊柱检查可出现骨伪影，影响分辨率。尤其对下颈、胸腰段脊髓则难以分辨。所以CT不能作为脊柱或脊髓病变首选方法。在无症状人群中进行CT检查，相当一部分人可发现有腰椎间盘突出。但要取决于椎管的大小和有无神经根受压等因素，仅以影像学检查为依据，而无相应的临床表现，腰椎间盘突出症的诊断是不能成立的。有的仅根据患者颈肩痛、手麻、腰腿痛就结合X线片诊断为颈椎病、腰椎间盘突出症。而忽视对疼痛性质的分析，有的甚至仅根据CT就武断地诊断为颈椎病、腰椎间盘突出症。本组有5例CT检查为椎间盘突出，经MRI复诊为胸腰骶部肿瘤。MRI对组织分辨率高，尤其对脑组织和脊髓组织，能清晰地显示肿物与周围组织的关系［3］。

　　2.2  避免误诊的措施

　　2.2.1  为避免此类疾病的误诊，根据本组资料提出以下措施  ①详细询问病史，认真进行体格检查，不放过任何有诊断价值的临床资料，随时观察病情；②医生拓宽诊断思路，发现症状与体征不相符合的病例要勤于思考，综合分析病情；③对可疑患者，进行必要的MRI、CT检查，避免误诊发生。

　　2.2.2  注意相关医技检查  碱性磷酸酶和红细胞沉降率的升高并不意味着恶性肿瘤，但提示存在其他疾病的可能，当除外阻塞性黄疸、急慢性肝炎、佝偻病、甲状旁腺功能亢进、霍奇金病及各种急性的全身和局部感染、组织损伤及坏死、慢性肾炎、多发性骨髓瘤等疾病时，就应该高度怀疑骨转移癌，可疑病例应行全身ECT、局部MRI检查甚至组织活检，以明确诊断。

【】
  　　［1］ Narayans-Deyo RA. Tumors of the spine：Diagnosis andclinical management ［M］. Philadelphia：WB Saunders Company，1990：270-271.

　　［2］ 王如林，欧阳甲，蒋国强，等.脊柱及椎旁肿瘤误诊为椎间盘突出症9例分析［J］.中华肿瘤防治杂志，2007，14（2）：159-160.

　　［3］ 陈兆秋，李万湖.脊柱转移瘤的MRI诊断——附68例报告［J］.肿瘤防治杂志,2005,12(9)：719.