卧床老年患者鼻饲并发症的预防及护理
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
对不能正常经口进食的卧床老年患者经鼻腔留置胃管，进行肠内营养，营养素的吸收和利用符合生理要求，可保护肠粘膜细胞及其功能的完整性，防止菌群失调而导致的肠源性感染，改善和纠正患者的营养不良状态，降低费用，提高患者生活质量，降低病死率。然而，鼻饲的同时容易发生误吸、腹胀、腹泻、便秘、堵管、脱管、鼻粘膜损伤等并发症，应特别注意。我科自2004年5月～2005年12月，对16例长期卧床老年患者实施鼻饲，取得了满意的效果。现将护理体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例16例，均为生活不能自理的长期卧床鼻饲的老年患者，其中男15例，女1例。平均83岁。鼻饲<6个月者6例，6～12个月者7例，>12个者3 例。所有患者均患有3～6种主要疾病，以脑血栓后遗症、脑萎缩、老年痴呆、COPD为主，其他疾病为冠心病、高血压、糖尿病等。
1.2 材料和方法
1.2.1 材料 本组病例均采用硅胶带帽鼻胃管(F14，105cm)，硅胶胃管具有弹性好、无异味、与组织相容性大；胃管头端较硬，便于顺利插入；管壁柔软，刺激性小；管道透明，便于观察管内情况；管前端侧孔大，便于输注食物的特点。且价格低廉，更符合我国国情，特别适用于留置胃管时间较长者［1］。
1.2.2 方法 采用两种方法置入：①常规方法［2］；②意识障碍有吞咽困难者，先用一根较细的导管(一次性吸痰管)从患者的鼻孔插入，插入长度为管道的头端位于口咽部，然后再从另一鼻孔插入胃管，插入深度大概位于口咽部，接着用5ml注射器抽吸0.5～2.0ml生理盐水并注入较细的管道，当患者出现吞咽反射时，向前插入胃管，在完成操作时需2名护士共同协作［3］。每4周更换一次硅胶胃管于另一鼻孔插入，长期鼻饲病人胃管比较长，每次鼻饲后胃管内的食物或多或少残留在管壁上，长期鼻饲食物残渣蓄积就会形成一个小的培养基，导致细菌繁殖。如胃管壁食物残留过多，应随时更换新胃管。尽量减少插管次数，以不增加并发症的发生率［4］。
1.2.3 营养液的配制 由营养师根据患者的具体情况制定饮食计划。每日在鼻饲纽迪亚公司生产的能全力500 ml的基础上，加用根据患者的各自能量需求和家庭状况配制的流质饮食，如：米汤加蛋白粉、藕粉、鱼羹(剔除鱼刺后鱼肉用匀浆机粉碎后与鱼汤混合而成)、蔬菜水果羹(蔬菜或水果粉碎过滤后与其汁混合而成)、牛奶等，分次、分量注入。
1.2.4 输注方式 分次给予：包括分次推注和分次输注，每次量约为100～300ml，分次推注时，每次入量在10～20min完成；输注时，每次入量在2～3h完成，每次间隔2～3h；可视病人耐受程度加以调整［5］。本组1例采用输液泵输注方式，其余患者均采用60ml注射器分次推注方式。
2 常见并发症
本组１６例中，出现误吸3例次，腹泻8例次，腹胀5例次，便秘6例次，堵管4例次，脱管2例次(均为老年痴呆者自行拔管)，鼻粘膜充血破溃1例。
3 并发症的预防与护理对策
3.1 心理护理 置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置胃管的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、配合。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加强和患者的交流，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管，引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。
3.2 胃肠道并发症的预防与护理 主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一般鼻饲液如米汤以35℃～37℃，能全力以40℃～41℃为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷则易致腹泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整“三度”直至患者适应耐受。严格无菌操作，现用现配鼻饲液。本组 8例发生腹泻，后经调整“三度”，服用黄连素后好转。同时要做好肛周护理。长期卧床的老年患者，身体虚弱，肠蠕动减弱，或由于床上排便不习惯，或无力排便，致使粪便在肠管内停留时间延长，使粪便干燥。或鼻饲的流质中纤维素不足，易发生便秘。应加强饮食指导，协助患者翻身、拍背、抬高床头，活动四肢，腹部按摩，促进排便。发生便秘时，给予灌肠。本组5例经开塞露灌肠，1例经肥皂水灌肠后排便。
3.3 感染性并发症的预防和护理 误吸致吸入性肺炎是鼻饲的主要并发症。老年患者常因：①意识障碍； ②气管切开与机械通气；③鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤胃排空迟缓；⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起。护理过程中应注意以下几点：①保持呼吸道通畅，做好口腔护理，鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。进行口腔护理，每天2次。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。机械通气病人由于气管导管压迫、咳嗽反射减弱，对于异位置管不一定有强烈反应，通过回抽胃液，X线确认胃管位置，及早发现胃管移位。③采取合适的体位，患者的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食道反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体位30～60 min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸［6］。④及时判断误吸：采用多种方法判断误吸的发生，以便及时发现及时处理。发生误吸时表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SpO2降低。昏迷程度较深的患者往往症状不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察，以防止延误诊治。⑤当发生反流误吸时，立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出口鼻分泌物，尽早处理，以防发生意外。本组3例误吸者，均被及时发现，2例经及时鼓励、刺激患者咳嗽和负压吸引排出误吸的食物，1例经气管镜清除误吸物和支气管灌洗，静脉使用抗生素，预防和减少了吸入性肺炎的发生。
3.4 鼻咽部粘膜损伤的预防和护理 鼻咽部粘膜充血糜烂常因胃管放置时间较长，压迫损伤鼻咽部粘膜所致。应保持口鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动，都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日将胃管更换抗过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩粘膜血管，防止粘膜充血水肿。一旦发现粘膜充血水肿糜烂等，应立即拔出胃管，更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及粘膜保护剂。本组1例充血糜烂者经更换另一鼻孔插入胃管，局部涂红霉素眼膏1周后好转。
3.5 堵管的预防 堵管常因：①鼻饲液未调匀；②药丸未经研碎即注入鼻饲管； ③鼻饲液浓度高、粘稠度大、流速缓慢，粘附于管壁造成堵管。因此，在鼻饲前后用20～30ml温开水冲管1次，减少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，尽量不用胃管注药，如必要时将药物碾碎呈粉状，充分溶解后注入。自配鼻饲液用两层纱布过滤后再注入。本组4例堵管，其中２例注药时堵塞，采用温热水加压冲洗导管的方法排除了堵塞；另两例因鼻饲液粘厚堵管，拔除胃管，更换新管插入。
3.6 脱管的预防 在工作中要仔细观察患者的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，尽量满足患者的需求，护理操作轻柔。必要时给予约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要向家属解释清楚目的以及可能发生的并发症。
总之，鼻饲是长期卧床老年患者一种安全、、有效的营养补给方法，但同样会引起各种不良反应和相关问题，但只要医务人员加强责任心，具备有关鼻饲方面的知识，加强管理，做好健康，可以减少并发症，保证患者的营养供给，降低病死率。
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［1］ 朱玉芹，吴晓花.国内留置胃管的护理研究进展［J］.护士进修杂志，2006，21(4)：271-273.
［2］ 唐维新.实用临床护理“三基”操作篇［Ｍ］.南京：东南大学出版社［M］.2004：19-20.
［3］ ［英］／Dziewas R，Schilling M，Konrad C，et al.对中风有吞咽困难的病人放置胃管新方法［J］.李娟译.国外医学：护分册，2004，23(12)：560-561.
［4］ 朱玉芹，王英.鼻饲硅胶胃管更换时间的探讨［J］.护理学杂志，2001，16(12)：712.
［5］ 曹伟新.外科护理学［Ｍ］.３版.北京：人民卫生出版社，2002：5-97.
［6］ 董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.中华护理杂志，2001，36(1)：21－22.
