急性脑血管意外与心肌酶谱变化的关系探讨
【摘要】 目的 探讨急性脑血管意外血清心肌酶谱的变化及其临床意义。方法 动态测定150例急性脑血管意外患者和50例正常健康人的血清心肌酶谱。疾病组在发病3天内进行检测，根据其不同的临床表现分为轻、中、重三组，所测得的结果分别与健康对照组比较，同时做心电图检查。结果 急性脑血管意外的血清心肌酶谱均明显高于正常对照组，重型脑血管意外的心肌酶明显高于中型，中型的心肌酶明显高于轻型，脑出血组AST、LDH明显高于脑梗塞组，急性脑血管意外中意识障碍组的心肌酶明显高于无意识障碍组，重型组中心电图异常组的CK-MB明显高于心电图正常组。结论 急性脑血管意外可使血清心肌酶谱升高，其升高的程度与损害的程度有关，与病变的性质有一定关系。动态观察血清心肌酶谱的变化对判断脑血管意外病情的轻重和效果有一定的临床意义。
【关键词】 脑血管意外；脑出血；脑梗塞；L-乳酸脱氢酶；肌酸激酶
急性脑血管意外是我国常见病之一，可造成人体神经功能缺损，影响生活质量，严重者可危及生命。近年来，研究已发现血清心肌酶谱的变化在急性脑血管意外的发病起了作用［1］。笔者通过对2005年2月～2006年5月在我科住院的150例急性脑血管意外患者血清心肌酶谱进行观察，以探讨血清心肌酶谱发生机制及临床意义，为临床的治疗提供依据，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性脑血管意外组：150例，男92例，女58例，其中脑出血54例（基底节区出血39例、脑叶出血8例、脑干及小脑出血7例），脑梗塞96例（基底节区梗塞56例、小脑梗塞4例、脑叶及大面积梗塞28例、脑干梗塞8例)。入选病例标准：①诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］；②经头颅CT证实同时参照其神经功能缺损程度评分标准［3］进行临床分型：轻型(0～15分)45例，中型(16～30分)34例，重型(31～45分)71例；③患者本人及家属陈述病史时均否认既往有冠心病史或心律失常及相应的心电图改变，并排除了血液病、休克、肝脏疾患等影响心肌酶谱的疾病。150例急性脑血管意外中，出现意识障碍32例，同时出现应激性溃疡、感染和脑疝等并发症，无意识障碍118例；重型组中，心电图正常16例，心电图异常57例。对照组：50例健康查体者，临床无心脏、肝脏疾患，年龄30～82岁，平均66.3岁。
1.2 方法 150例急性脑血管意外患者均在发病1～3天内采取静脉血5ml，采血后1h内检测，对照组也采取相同方法检测。心肌酶谱测定采用日立7060C全自动生化分析仪及Zhongsheng试剂盒测定乳酸脱氢酶（LDH）、血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）。试剂购于北京中生北控生物科技股份有限公司，均采用速率法测定，由专人操作。其中有19例脑血管意外患者于发病2周后（恢复期）对心肌酶谱进行了复查。
1.3 统计学方法 所有资料用PEMS 2.1软件处理，计量资料用x±s表示，结果比较用单因素方差分析和两均数的t检验。
2 结果
2.1 急性脑血管意外与正常对照组心肌酶谱的比较 急性脑血管意外组的血清心肌酶AST、CK、CK-MB、LDH与正常对照组比较差异均有高度显著性(P<0.01)，脑出血组AST、LDH明显高于脑梗塞组(P<0.05)，CK、CK-MB比较差异均无显著性（P>0.05），见表1。
2.2 急性脑血管意外心肌酶谱与病情轻重的关系 重型组心肌酶AST、CK、CK-MB、LDH明显高于中型(P<0.01或0.05)，中型组明显高于轻型组(P<0.01)，见表2。
2.3 急性脑血管意外有与无意识障碍组、重型脑血管意外中心电图异常与正常组心肌酶谱比较 心电图异常组CK-MB明显高于重症组中心电图正常组(P<0.01)，其余差异无显著性(P>0.05)。意识障碍组AST、LDH、CK、CK-MB均明显高于无意识障碍组(P<0.01)，见表3。心电图异常中窦性心动过缓1例，窦性心动过速5例，室性早搏3例，房性早搏5例，ST-T改变5例(其中有3例同时伴心律失常)。另外，急性脑血管意外组中有3例基底节脑梗塞和1例丘脑出血在急性期发生心肌梗塞(前间壁梗塞者3例，下壁梗塞者1例)。
表1 急性脑血管意外组与对照组心肌酶谱比较（略）
与对照组比较，a：t=3.28，b：t=5.67，c：t=2.67，d：t=10.29，e：t=5.49，f：t=4.17，g：t=3.69，h：t=9.59，P均<0.01;与脑梗塞组比较，i：t=2.39，l：t=2.29，P均<0.05;j：t=0.18，k：t=2.00，P均>0.05
表2 急性脑血管意外组心肌酶谱与病情的关系（略）
与轻型比较，a：t=10.01，b：t=4.96，c：t=95.11，d：t=8.12，e：t=22.89，f：t=12.80，g：t=111.63，h：t=11.24，P均<0.01;与中型比较，i：t=12.88，j：t=5.88，k：t=5.12，P均<0.01;l：t=2.11，P<0.05
表3 心电图异常与正常组、有意识障碍与无意识障碍组心肌酶谱比较（略）
与无意识障碍组比较，a：t=22.44，b：t=5.38，c：t=8.12，d：t=5.03，P均<0.01;与心电图正常组比较，有e：t=1.74，f：t=1.24，h：t=1.14，P均>0.05，g：t=8.57，P<0.01
3 讨论
急性脑血管意外患者常常伴有不同程度的血清心肌酶谱改变，脑血管意外急性期引起心肌酶谱值升高的机理目前还不清楚。血清心肌酶谱增高的可能机理有［4］：①脑组织损伤：由于神经细胞和脑毛细血管内皮细胞的变性坏死，急性脑血管病引起脑水肿，促进和加重脑血液循环障碍，脑组织中的受损细胞酶的漏出并透过血脑屏障，使丘脑下部脑水肿加重、移位或缺血软化，导致脑对心脏调节作用紊乱，影响神经—体液反应机制。②急性脑血管病时常使脑内血液循环障碍，引起植物神经功能异常，导致支配心脏的交感神经兴奋性增高，引起儿茶酚胺分泌增强及肾上腺素分泌增多，儿茶酚胺在心肌组织积聚，导致心肌自律性和异位起搏点自律性增高。急性脑血管病时机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，可进一步引起冠状动脉痉挛与收缩，造成心肌缺血。急性脑血管病时心电图变化可高达65%～75%，而动态心电图检测发现的心电图变化阳性率更高。因此对急性脑血管病的综合分析，应注意心脏的情况。避免加重心脏的负担及时采用保护心脏的措施，使患者顺利度过急性期，争取最好的恢复。③也极可能与机体的神经、体液调节障碍、电解质紊乱等多种因素有关。④也可能与高血压、动脉硬化等心脑血管病共同的病理基础有关。血清 AST、LDH、CK广泛存在于脑细胞外，致血清酶升高。⑤急性脑血管病变时还可出现多种并发症包括血糖升高、消化道出血、肺部感染、肾功能改变等多器官功能损害，这些因素可直接或间接通过加重心脑损伤而影响血清心肌酶谱的变化。在这几点影响血清心肌酶谱变化的机理中，以脑组织的损伤为最主要。
本组患者血清心肌酶谱检测结果提示急性脑血管意外急性期心肌酶谱水平显著提高，急性脑血管意外组与对照组血清心肌酶谱比较差异有高度显著性。本组通过对150例急性脑血管病患者急性期心肌酶谱与健康体检者对照发现，脑出血组和脑梗塞组心肌酶谱峰值均高于正常对照组，表明急性脑血管病急性期可引起血清心肌酶谱的增高。亓伟等［2］亦发现急性期脑出血、脑梗塞患者均有心肌酶谱升高，并认为升高程度与病灶大小有关。血清AST、LDH、CK与脑细胞破坏的有关，该组酶广泛存在于脑细胞内。当急性脑血管意外时脑细胞受到破坏，细胞内酶释放到细胞外，致血清酶升高，另一方面由于继发性脑水肿、缺血、缺氧，使脑细胞生存环境发生了改变，致通透性增高，细胞内酶释放，血清酶升高。脑出血组AST、LDH显著高于脑梗塞组(P<0.05)，表明心肌酶的改变与病变的性质有一定的关系。意识障碍组心肌酶显著高于无意识障碍组(P<0.01)。意识障碍组常伴有应激性溃疡、感染和脑疝形成等危重并发症，上述结果表明心肌酶的升高与病情严重程度有关，这与国内外报道［5，6］一致。本组资料显示心电图异常组与心电图正常组血清心肌酶比较差异无显著性(P>0.05)，说明心电图异常、心肌损害并不引起心肌酶的明显增高，提示脑组织损伤才是脑血管意外急性期血清心肌酶升高的主要因素。本组出现4例急性心肌梗塞患者，实际上很可能是脑血管意外伴发心血管病。由于缺血性脑血管病和冠状动脉疾病有相似的发病基础，加之在治疗急性脑血管意外时因过分强调控制脑水肿而过多应用脱水药物，导致血容量不足和血液粘度异常，因此两者相互伴发的可能性极大。由于未行冠状动脉造影检查，故尚不能确定两者发病的因果关系。急性脑血管意外引起的心肌酶谱升高易被临床忽视，应及时发现、动态观察，采取综合治疗，避免加重心脏负担和血容量不足，必要时可采取心脏保护措施。
本组研究发现，在急性脑血管意外中，重型组心肌酶明显高于中型组(P<0.05或0.05)，中型组明显高于轻型组(P<0.01)，进一步表明血清心肌酶谱变化与脑组织损伤的程度有关，病情越严重脑组织损伤越严重，继发心肾等其他器官损害及并发症也越多，因而血清心肌酶增高越显著。有文献报道［7］，有意识障碍比无意识障碍患者心肌酶高，死亡组比存活组心肌酶明显增高。说明心肌酶变化与病情轻重密切相关。本文脑梗塞与脑出血两组血清心肌酶比较差异无显著性，提示血清心肌酶变化与脑血管意外类型无关。
综上所述，急性脑血管病患者血清心肌酶谱有明显的变化，其酶值的变化主要是脑组织损伤的结果，它与脑损伤的病情严重程度有关，也与急性脑血管意外的类型有一定的关系。检测血清心肌酶谱对判断急性脑血管意外患者病情的轻重程度、检测心脏受损情况及预后有重要的临床意义。同时能为全面防治急性脑血管病患者提供有力依据，以便争取获得最好的转归。
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