动态心电图在儿科领域的应用
【关键词】 心电描记术，便携式；儿科
动态心电图（DCG）又称Holter监测。它是用随身携带的微型心电监测仪将心脏产生的电位变化记录下来，输入机分析处理，然后由激光打印机打印出心电波型及数据。随着计算机技术的飞速，DCG仪的记录器越来越小，功能也有了很大改进，应用范围也从成人延至儿童。现就DCG在儿科领域的应用进行综述。
1 与常规心电图(ECG)比较
常规12导联心电图是常用的检查方法，但仅描记数十秒钟，获得50～100个心动周期的心电描记资料，所得信息有限。DCG能1次记录24h内十几万个心动周期的心电信息，并可动态改变，确定心律失常的性质及严重程度和变化。张璐定等报道［1］116例临床疑诊为病毒性心肌炎的患儿，DCG阳性发现率为78.95%，而ECG为30.6%。对阵发性室上性心动过速，ECG发现2例，而DCG发现10例。白梅等报道［2］57例确诊为病毒性心肌炎的患儿，DCG阳性发现率为84.2%，而ECG为52.3%。其中26例ECG未发现异常，而DCG则发现了不同种类的早搏。总之，DCG可检出一过性或潜在性威胁生命的严重心律失常，对心律失常的检出率远比普通心电图为高。
2 DCG的适应证
2.1 确定患儿不适症状如心悸、气短、眩晕等的性质 引起心悸的原因主要有：心律失常；心脏本身病变（各种原因引起的心脏扩大，心衰）；心外因素（如甲亢、贫血和发热等）；心脏神经官能症。找出原因、及时是消除心悸的关键。窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等缓慢性心律失常和心房颤动、室上性心动过速等快速性心律失常，在临床上常以头昏、晕厥、心悸为主要表现，在心悸发作时，如能记录到心律失常波形，则此不适与心律失常有关；如未记录到心律失常波形，则与心律失常没有直接关系，可以排除不适由心律失常引起。有资料显示［3］，以胸闷、心悸或心前区不适就诊最终诊断为心脏病变的约10%，更多的是精神或心理方面的原因。瞿绪光等［4］对29例有上述症状的患儿进行DCG检查，仅1例为间歇性预激综合征并室上性心动过速发作，症状与心律失常有关。孙梅朵报道［5］3例有晕厥史患儿，常规心电图有窦性心动过缓、Ⅰ度房室传导阻滞，而Holter监测时虽无症状，但检出窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞，故考虑晕厥与心脏因素有关。
2.2 对发作性心律失常进行定性、定量分析，并对心律失常患儿的危险性进行评价 贾旭林等报道［6］22例无症状早搏患儿，ECG仅示单纯性早搏，而DCG显示室早分级在Lown分级3级以下，房性早搏在Kleiger分级3级以下，21例患儿于活动后早搏明显减少或消失。当DCG提示有多源性早搏或RonT现象时，提示危险性高。
2.3 确定有无心肌缺血 诊断心肌缺血的标准是［7］：ST段水平或下斜型压低≥1mm，持续时间≥1min，2次缺血发作之间≥1min。DCG能连续记录ST段的变化，提供心脏活动的长时间大样本结果，反映心肌缺血改变。李晨曦报道［8］41例心肌炎中检出心肌缺血者20例(占48.8%)，5例心肌病检出心肌缺血3例，对诊断和治疗具有一定的价值。
2.4 选择安装心脏起搏器的适应证，评定起搏器的功能，观察起搏器引起的心律失常 ①很多患儿的心律失常为间歇性发作，常规心电图记录时间短，很难捕捉并确定心律失常的类型，而且患儿最低心率失常未能记录，也不能反应全天心率变化情况，因而临床上不能用常规心电图作为患儿是否要安装起搏器的依据。DCG能全面评价患儿心率变化，同时能监测最低心率，因而对无或仅有头昏等症状、患有高度房室传导阻滞的患儿，应把DCG作为术前必要的检查，然后把检查结果作为判断患儿是否需要安装起搏器的重要参考依据之一［9］。②DCG易于发现不起搏和间歇起搏，如起搏电信号间歇带动或完全不能带动心房、心室，以致脉冲后仅部分继以相应的P波或QRS波群，为起搏功能不良，多为电极与心内膜接触欠佳或与导管电极漂移有关。如发现起搏频率减低，提示起搏器电池耗竭。③对于高度房室传导阻滞合并先天性心脏病或其他心律失常的患儿，在安装起搏器前进行DCG检查，可对术后出现的心律失常成因进行评价（是先天性心脏病抑或是安装起搏器所致），并根据心律失常原因进行对因治疗［9］。DCG还可以发现起搏器介入性心动过速或起搏器引起的多种心律失常。
2.5 评价药物的疗效 （1）评价抗心律失常药物的疗效。主要以患儿用药前后心律失常变化为依据。DCG评定药物有效的标准为［10］：①期前收缩数量降低75%～85%；②复杂型室性期前收缩降低≥70%；③短阵室速发作减少≥90%；④持续性室速消失。达到上述标准才属有效，否则为效果不佳、无效或剂量不当。（2）评价正性肌力药物的疗效。正性肌力药物的种类很多，且新药不断涌现，DCG可给予客观评价，还可判定药物是否有致心律失常的作用。对服用洋地黄者，如检出室性心律失常、室早及心律失常或伴传导阻滞的房性心动过速，则应结合临床情况考虑洋地黄过量或中毒，应尽早停药。
2.6 进行心率变异性(HRV)分析 利用DCG可进行HRV分析，从而定量地反映自主神经的活性和调节功能。自主神经不仅调控窦房结，也调节房室异位起搏点，调控交界区的传导和自律性。动物实验中发现房颤时自主神经分布不均，对心律的紊乱可能起了一定的作用。另外，HRV分析研究对糖尿病性神经病、心肌病、长QT综合征、尿毒症等疾病的诊断与监护也有重要的意义；对呼吸窘迫综合征和婴儿猝死综合征、胎儿发育也有重要的应用价值。
3 DCG在儿科领域的应用
3.1 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎的心电图改变呈多样性、多变性。覃远汉等报道［11］DCG能检出病毒性心肌炎患儿比较复杂的心电图异常，如病态窦房结综合征；对于一过性或阵发性潜在威胁生命的严重心律失常，如阵发性室上性心动过速、多源性室性早搏伴短阵室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞等，检出率为17.5%。刘广文等报道［12］28例病毒性心肌炎中自述有心悸、胸闷、头晕等症状，心脏听诊及常规心电图检查均未发现异常，而DCG发现房早17例，室早10例(同时存在房早、窦房传导阻滞及Ⅰ度房室传导阻滞各1例，短阵室速7例)，结早1例。10例患儿有ST改变。总之，对病毒性心肌炎，DCG能发现常规心电图不能发现的心电异常，全面地显示心电异常活动、指导治疗和判断预后［13］。心肌炎患儿检出有心律失常往往提示预后不佳。
3.2 先天性心脏病术后监护 法乐四联症根治术、Mustard术、Senning术术后常并发室性心律失常或窦房结功能不良，DCG可发现并指导治疗［9］。
3.3 评价自主神经功能 Mehta等［14］对96例出生后＜72h无症状新生儿进行HRV分析发现，反映迷走神经张力的指标低频（HF）、相邻正常RR间期差值的均方根（rMSSD）、和相邻正常RR间期差值＞50ms(pNN50)与新生儿日龄呈高度正相关（r≥0.85，P＜0.0001）。早产儿自主神经功能随胎龄增大而逐渐成熟，胎龄>34周早产儿交感神经功能接近足月儿［15］，且功能也较稳定，迷走神经功能随日龄增加而增加。结果表明，小儿发育尚未成熟，交感神经活动占优势，年龄越小越明显。还有研究显示［10］，心衰患儿的HRV明显降低，HRV与心律失常猝死密切相关。
3.4 评估新生儿窒息的预后 大量临床观察发现，当胎儿在宫内慢性缺氧、宫内窘迫时HRV减低，必须立即施行剖宫产。新生儿窒息、酸中毒、呼吸窘迫综合征时，HRV降低，交感神经张力增强，持续性HRV减低者预示窒息儿可能遗留中枢神经系统后遗症甚至导致死亡。
3.5 早产儿 吴本清等报道［16］ DCG对不同胎龄早产儿心肌缺血的检出率高达60%～69%，DCG结果显示，Lown分级L3以上的室性早搏早产儿较足月儿多见(P＜0.01）。
4 不足之处
4.1 不能有效识别起搏器功能 对心室按需起搏器（VVI），DCG的记录技术相对比较成熟，而心房按需起搏器和全自动双腔起搏器尚有较大距离。起搏通道自动分析起搏心电图时，不能自动识别心房按需起搏器（AAI）起搏模式伴Ⅱ度房室传导阻滞，不能自动识别假性融合波、频响较高的伪差及起搏器的自动工作模式。
4.2 导联的限制 适合小儿用的DCG目前多为2～3个通道，不能全面反映心电活动的全貌，对房室肥大束支阻滞不能准确定性；不能全面反映整个心肌的供血情况，它只能反映某一部位心肌在正常活动中的供血及功能状态，而小儿病毒性心肌炎大多为局灶性侵害心肌［17］，对心肌缺血诊断的阳性率比较低。
4.3 心律失常的识别不高 不能识别P波，不能准确判定房性和交界性心律失常，对QRS增宽的室上性心律失常与室性心律失常难以区别。
4.4 缺乏正常值 特别在定性、定量标准上DCG还缺乏公认统一的标准。
4.5 不能正确诊断复杂心律失常 对复杂心律失常，如房室传导阻滞、心房颤动、窦房传导阻滞、预激综合征等，自动检测和分析的误差率很高。
4.6 不能即时获得检测结果 对需要即时作出诊断的危险性心律失常、药物及起搏器突发故障，不能及时报告结果，需24h后回归报告，影响诊断和，为DCG的最大缺憾。
5 展望
动态心电图无创，配带方便，小儿易接受，检测不受生活中环境及病人情绪的影响，能记录24h或更长时间的心电变化，检出短暂发作的异常心电图，准确反映心律失常的性质、程度、发生时段，对心律失常、心肌缺血、心肌病患儿的诊断、治疗和预后评价有重要价值。动态心电图监测期间，患儿的运动量不仅不受限制，大运动量活动还有利于观察是否有心律失常，有助于反映儿童心脏功能，为指导治疗和控制运动提供依据。动态心电图适用于各年龄组，随着技术的，12导联及18导联同步记录在临床将逐步推广，在儿科领域的应用将更加广泛。
【参考】
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