低分子肝素治疗进展型脑梗塞36例临床分析

【摘要】  目的 探讨低分子肝素对进展型脑梗塞的临床疗效及安全性。方法 观察36例行低分子肝素的患者(治疗组)治疗过程中的神经功能恢复情况及副作用，并与36例常规治疗(对照组)进行对照观察。结果 治疗组治疗总有效率（91.66%）明显高于对照组（61.12%），χ2=9.32，P<0.01；且治疗过程中未发生严重不良反应。结论 低分子肝素治疗进展型脑梗塞安全、有效，不良反应少。

【关键词】  脑梗塞/治疗；抗凝药；低分子肝素

　　普通肝素作为抗凝药物之一，在防止血栓性疾病中被广泛应用已有多年的，并取得一定的疗效。但由于有出血、血小板减少和骨质疏松等副作用，临床应用受到了限制。20世纪80年代出现了一代新型肝素类抗凝剂—低分子肝素，临床应用已日趋广泛。为探讨低分子肝素钙(分子量4100)对进展型脑梗塞治疗的效果，我们应用低分子肝素钙治疗进展型脑梗塞患者36例，效果较满意，现报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象  选择2002年1月～2005年6月在我科住院的进展型脑梗塞72例，符合全国第四次脑血管病学术会议制定的急性脑梗塞诊断标准［1］，并经头颅ＣＴ排除脑出血。入选标准：急性脑梗塞发病72ｈ内入院，发病后48ｈ局灶功能缺损症状进行性加重的脑梗塞病人。排除标准：①ＣＴ排除脑出血或出血性梗塞者；②伴有上消化道出血者；③近期手术、活动性出血及有出血倾向者；④血小板计数<50×109/Ｌ；⑤明显的心源性脑栓塞者；⑥严重全身疾病、严重高血压者(收缩压>26.7kPa，舒张压>14.7kPa)及昏迷或大面积脑梗塞者。

　　1.2  分组方法  将入选的72例进展型脑梗塞病人随机分为两组。治疗组36例，其中男19例，女17例，年龄45～74岁，平均59岁；伴高血压病25例，伴糖尿病15例，伴高血脂20例；对照组36例，其中男20例，女18例，年龄46～75岁，平均60岁；伴高血压病23例，伴糖尿病18例，高血脂者17例。按神经功能缺损程度评分：治疗组重型12例，中型14例，轻型10例。对照组重型13例，中型13例，轻型10例。两组发病年龄、发病时间、伴发疾病、既往史、神经功能缺损程度经统计学处理差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

　　1.3  治疗方法  两组均给予静脉输注丹参注射液、胞二磷胆碱等药物治疗，同时给予调控血压、血糖、降血脂等治疗，有脑水肿者予以20%甘露醇脱水。治疗组在上述治疗的基础上加用低分子肝素钙2500u，皮下注射，每12ｈ 1次，共治疗10天。

　　1.4  观察指标  所有病人均于治疗前后化验血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血尿常规和肝肾功能等。并观察临床体征变化，有无不良反应等临床情况。

　　1.5  疗效评定标准  根据全国第四次脑血管病学术会议制订的“脑卒中病人临床神经缺损评分标准”和“临床疗效评定标准”评定疗效［2］。在治疗前和疗程结束后3天由专科医师对病人进行评分，以评价疗效。①基本治愈：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级。②显著进步：功能缺损评分减少46%～89%，21分以上，病残程度在1～3级。③进步：功能缺损评分减少16%～45%；8分～20分。④无变化：功能缺损评分增减不足16%～45%;8分。⑤恶化：功能缺损评分增加9分以上。

　　1.6  统计学处理  计量资料以x±s表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料采用χ2检验。

　　2结果

　　2.1  两组临床疗效比较  治疗组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

　　表1  两组患者临床疗效比较（略）

　　a：与对照组比较，χ2=9.36，P<0.01

　　2.2  实验室指标改变情况  治疗组治疗前后血小板计数、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间无明显变化，但治疗组患者治疗后纤维蛋白原（2.23±0.73ｇ/Ｌ）比治疗前（3.82±1.25ｇ/Ｌ）显著下降(t=6.59，P<0.01)。

　　2.3  不良反应  组治疗期间仅1例出现皮下淤斑，未发现其他严重不良反应。

　　3  讨论
    
　　急性脑梗塞是一种发病率和致死率很高的疾病，临床上脑梗塞的直接原因多数认为因脑动脉硬化血栓形成而引起。进展型脑梗塞是缺血性脑血管病的一个常见而严重的临床类型，其机理为［4］：①生化机理：当脑灌注下降至某一水平可导致缺血区及其周围谷氨酸和甘氨酸蓄积，谷氨酸及其特异性受体的激活可启动一系列由一氧化氮(ＮＯ)和自由基介导的化学反应，最终导致细胞内钙离子浓度急剧升高，加重组织损伤和脑水肿；②血流动力学机理：血栓进展被认为是进展型脑梗塞的基本机制之一，进展型微血管阻塞可导致缺血中心区微循环显著降低；血压、侧支循环的程度、闭塞血管的大小均与进展型卒中有关。急性脑梗塞病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成；缺血半暗带内有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活神经元；如果血液恢复，损伤仍为可逆。进展型脑梗塞发病初闭塞不完全，只表现部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使闭塞脑动脉范围扩大，使尚存活中心区坏死，症状阶梯式加重，即开始只表现闭塞血管内部的部分症状，其后趋于完全，其特点是可以双向发展［4］。低分子肝素具有以下特点：①明显抗因子Ｘａ活性，轻微抗凝活性，ｔ1/2长，不明显延长ＰＴＴ，出血不良反应少；②有促进纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用强；③增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能，故对出血和血小板功能无明显影响［5］。对于发病超过6ｈ，但病情仍在进展者，尿激酶溶栓治疗已失去时机，低分子肝素钙具有抗凝、降纤、降血粘度、防止血小板聚集作用，能有效地抑制凝血过程，同时还能增加脑血流量，是治疗进展型脑梗塞的较为理想的药物［6］。从本组资料可以看出，低分子肝素治疗进展型脑梗塞比常规治疗有明显优点，总有效率与对照组相比差异有高度显著性(P<0.01)，这与国内报道一致［7］；其降低血浆纤维蛋白影响血液流变学与其抗血栓作用有关，治疗组治疗后血浆纤维蛋白原明显降低，支持上述推断［8］；用药前后血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间无明显变化，表明低分子肝素对血小板数量及机能无明显影响，证实了该药的安全性。因此，低分子肝素治疗进展型脑梗塞疗效显著，安全可靠，应用方便，值得临床推广应用。

【文献】
  　　［1］ 中华神经会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

　　［2］ 中华神经学会.中华神经外科学会.脑卒中病人临床神经缺损评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

　　［3］ 陈兴洲，李宏建，陆兵勋.恶化性卒中［J］.国外医学：脑血管分册，2000，8(2)：109-110.

　　［4］ 芮德厚.脑血管疾病的基础与临床［Ｍ］.哈尔滨：黑龙江人民出版社，1995：593-565.　

　　［5］ 黄寿吾，王鸿利.肝素临床应用［Ｍ］.郑州：河南医科大学出版社，1999：254-258.

　　［6］ 刘举祥，车峰远.不同剂量低分子肝素治疗急性脑梗死疗效对照研究［J］.中风与神经疾病杂志，2000，17(1)：1-5.

　　［7］ 朱敬杰.低分子肝素钙治疗进展型脑梗死的疗效观察［J］.实用神经疾病杂志，2005，8(6)：97-98.

　　［8］ 李军荣，张正毅.低分子肝素治疗急性脑梗死病人的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2000，13(4)：237-238.