60例危重病人肠外营养治疗结果观察
【摘要】 目的 探讨危重症患者急性期全肠外营养（TPN）的临床应用价值。方法 对60例危重病人，39例使用TPN，21例先用TPN支持，后改用肠外营养（PN）加肠内营养（EN），再过渡到全肠内营养（TEN）或口服饮食。结果 7例因原发病而死亡，其余53例病情得到不同程度的改善或治愈出院。结论 TPN在危重病中具有极其重要的应用价值。
【关键词】 胃肠外营养，全；危重病人医疗
Abstract： Objective To summarize the clinical outcome of total parenteral nutrition (TPN) treatment for critically ill patients. Methods 39 cases were treated with TPN.21 cases were treated with TPN first，altered to parenteral nutrition (PN) plus enteral nutrition (EN) later，then transferred to total enteral nutrition (TEN) or took the oral food. Results 7 cases died of essential disease，the other 53 cases got improvement or curative. Conclusion TPN playa a very important role in treatment critically ill patients.
Key words： parental nutrition，total; critical care
2003年1月～2005年12月，我科应用肠外营养（PN）和肠内营养（EN）支持治疗60例危重病人，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组60例病人中，男32例，女28例，年龄24～91，平均54.57岁。其中诊断：急性胰腺炎17例，合并多器官功能障碍（MODS）2例；恶性肿瘤晚期8例；营养不良6例；上消化道出血4例；脑出血4例，均为中～重度昏迷；Ⅲ度心力衰竭伴营养不良、MODS、脑卒中后遗症合并严重褥疮感染、肺部感染、呼吸衰竭各3例；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、毒鼠强中毒合并多器官功能障碍、糖尿病高渗昏迷各2例。
1.2 营养方法 本组39例使用全肠外营养（TPN），21例先用TPN支持，后改用PN加EN，再过渡到全肠内营养（TEN）或口服饮食。PN按104～209kj/(kg·d)供给非蛋白质热量，糖类和脂肪热量比为7∶3或6∶4，热氮比为150∶1，一般4～10g糖给1u胰岛素，氮量供给0.1～0.25g/(kg·d)。水及电解质的给量：水2000～2500ml/d、钠100～120mmol/d、钾60～80mmol/d、钙5～10mmol/d。同时常规供给微量元素（安达美）和维生素（水乐维他和维他利匹特）。53例采用深静脉置管，7例采用外周静脉输注。EN采用我院营养师配制的营养液，第1天400ml，分次鼻饲，每次50～200ml，并逐渐增加剂量，直至每天1000～1500ml，供给热量6276～8368kj/d。
1.3 营养支持监测项目 危重病人经抢救治疗，待血流动力学稳定后即开始接受营养支持治疗，TPN治疗前3天每日测定电解质及血糖。治疗初每日监测尿糖3次，血糖、电解质及尿素氮每日1次，必要时可增加监测次数。记录24h液体出入量，热卡。长期置管者每周随访肝肾功能及血脂，定期收集24h尿液，用速率法测定尿素氮，计算氮平衡。定期测定体重、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）。每1～2天取残余营养液3～5ml，进行细菌及真菌检查。
2 结果
60例危重病人经病因及营养支持等综合治疗，52例治愈，1例自动放弃治疗，7例因原发疾病而死亡。无一例发生营养支持相关的严重并发症。
3 讨论
危重症患者营养支持已有二百多年的，并被证明有效。这些营养支持技术的应用拯救了大量危重患者，同时也使PN技术在临床上被广泛应用。全合一营养液配制技术的，使TPN发展日臻完善。在疾病的危重期，因体内高代谢反应，将迅速导致蛋白质营养不良，从而使免疫功能下降，出现亚临床的MODS。因此，对于危重病人，合理的营养支持是非常重要的，它已成为脏器功能支持的一个重要组成部分。通过提供营养底物来维持组织器官的结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人的抢救成功率，促进病人的早日康复。我们在使用EN、PN营养支持救治危重病人，对患者实施PN治疗的难点主要在于感染并发症如导管感染和肠道菌群移位、胆汁淤积与肝功能损害。完全EN治疗的难点在于受肠道蠕动、消化和吸收功能限制，造成对机体能量与蛋白质供给不足。近年来，危重病人营养支持的发展趋势是根据不同病情给予EN、PN或EN+PN，营养支持治疗能够阻止病情进一步发展，保护、支持和促进损伤器官的功能恢复，改善和提高机体免疫功能，提高综合治疗措施的效力，从而降低病死率，同时也为危重病人最终获得提供了有利的条件。危重病人的营养支持应选择适当的时机，在严重创伤、感染等应激初期，机体的内环境多不稳定，需积极纠正酸碱、电解质失衡和休克。一般在对呼吸功能、循环功能、肝肾功能衰竭经过初步处理趋于稳定、血糖基本控制、发病24～72h后再进行营养支持［1］。合理的能量供给对危重病人十分重要，直接影响着疾病的转归，营养支持的目的是维持营养状态及器官结构与功能完整。在疾病的不同时期、不同部位、不同发病原因的情况下，使用营养支持，其能量供给要个体化，一般按104～209kj/(kg·d)提供非蛋白质热量。对于年龄较大，患有心力衰竭的病人，可采用104kj/(kg·d)低热量供给。营养支持的方法采用EN与PN相结合的模式，其优点：①减少单一使用PN的并发症，降低治疗费用。②EN不足，可肠外补充。危重病人小肠的结构与功能维护对于疾病的发展有着重要的作用。而EN有利于维持肠粘膜组织结构与功能完整性，保持肠道固有菌群的正常生长，减少内毒素释放与细菌移位，只要肠道解剖与功能允许，应尽早使用EN［2］。许多危重病人，在其危重时期伴有不同程度的肠功能障碍，无法承受EN方式时，可以从PN开始。随着病情的稳定，尽早改用EN，完全营养过渡到肠外加肠内营养再过渡到完全肠内营养或口服饮食。营养支持的目的是提供必要的营养底物，以维持细胞、组织与器官的功能与代谢，以利于患者的康复。从营养角度看，对危重患者给予营养支持是极为重要的，一方面可改善机体自身免疫功能，特别是处于饥饿状态时机体产生不同程度的免疫力降低，尤以细胞免疫力降低更为显著［3］。另一方面，对危重患者实施营养支持可以使患者体质得到改善，使各项治疗措施的效果更为明显，增强患者在治疗过程中的耐受能力［4］，从而缓解病情，缩短病程。TPN特点：既可通过中心静脉输入，又可外周静脉输注；减少营养液的污染机会。通过临床实践，笔者认为TPN能有效地补充和加强患者的营养，改善营养状态，增强患者的免疫力和康复能力。因此，在临床应用中具有重要意义。
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［1］ 刘大为.危重病医学：危重病人营养支持［M］.北京：协和大学医科大学出版社，2000：338-366.
［2］ 顾葆春，荆锐，文强，等.危重病人早期肠内营养的临床应用分析［J］.肠内与肠外营养，2004，11(1)：20-22.
［3］ 何志谦.疾病营养学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：40-41.
［4］ 吴建斌.癌肿恶液质患者的营养支持［J］.普外临床，1994，9(3)：169-170.
