胺碘酮治疗心力衰竭并心房颤动35例效果观察

【摘要】  目的 观察静脉应用胺碘酮心力衰竭并心房颤动的临床效果及安全性。方法 对35例心力衰竭并房颤患者，先用胺碘酮静脉注射负荷量后，继以静脉滴注维持。观察房颤转复、心功能、血压和心室率变化以及不良反应。结果 房颤转复的总有效率为91.43%。用药24h后心室率明显下降，与治疗前比较差异有高度显著性（P<0.01）。用药前后血压变化不明显（P>0.05）。所有患者的心功能均有改善。2例出现窦性心动过缓，经停药后恢复。结论 静脉应用胺碘酮治疗心力衰竭并房颤安全、有效，值得临床推广应用。

【关键词】  胺碘酮；心力衰竭，充血性；心房颤动

　　心房颤动（简称房颤，atrial fibrillation）是一种十分常见的心律失常，各种原因所致的心力衰竭均可并发房颤，且一旦并发快速心室率的房颤，常使病情恶化，患者预后不良，病死率增加。因此，在治疗心力衰竭的同时，必须积极有效地控制房颤。2003年7月～2005年12月，我们对35例心力衰竭并房颤患者应用胺碘酮治疗，取得较好效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  35例心力衰竭并房颤患者均为我院住院患者，且为快速型房颤。其中男21例，女14例，年龄62.2±8.4岁。其中冠心病15例，高血压性心脏病9例，风湿性心脏病6例，扩张性心脏病5例。NYHA心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级15例。所有患者既往无房颤病史，房颤时心室率140～198次/min。发生房颤时间：<1天28例，<7天7例。上述病例均除外病窦综合征、甲状腺疾患、慢性肺部疾患、二度以上房室传导阻滞以及药物中毒、电解质紊乱和酸碱失衡导致的房颤。

　　1.2  给药方法  静脉注射胺碘酮首剂150mg加入生理盐水20ml，10～15min内注入，随后以0.5～1.0mg/min维持静脉滴注。房颤控制不理想者，间隔30min追加150mg，追加不超过2次。病情好转后，逐渐减少静脉维持量，至房颤转复停止静脉用药。出现心动过缓（心率<60次/min），BP<11.97/7.98kPa则停止静脉滴注胺碘酮。静脉给药时，同时口服胺碘酮600mg/d，待病情稳定1～2周后，再逐渐减至200mg/d维持。所有患者同时给予积极抗心衰等综合治疗措施。

　　1.3  观察指标  持续心电、血压监测，静脉注射胺碘酮前后测血压，每次给药前记录12导联心电图，测P-R间期、QRS波时限、QTc间期。检测血生化、心肌酶及甲状腺功能，并做心脏彩超及胸片等检查。观察用药前后心律、心室率、血流动力学变化及药物不良反应。

　　1.4  疗效判定  显效：房颤转复，静息时心室率在60～80次/min；有效：持续性房颤转为阵发性房颤，2周内阵发性房颤减少60%以上（包括时间与次数），心室率在81～100次/min；无效：未达到上述有效标准。

　　1.5  统计学方法  所有资料输入机，采用SPSS 12.0软件进行统计学处理。计量数据以x±s表示，采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  临床疗效  显效27例（77.14%），有效5例(14.29%)，总有效率为91.43%；无效3例(8.57%)。

　　2.2  心功能、心率和血压变化  心功能改善1级者23例(65.71%)，改善2级者12例(34.29%)，无一例心功能恶化。所有患者在用药1h后心率有下降，24h后明显下降，与治疗前比较差异有高度显著性（P<0.01）。用药前后血压变化不明显（P>0.05），见表1。

　　2.3  不良反应  静脉用药期间2例出现窦性心动过缓，分别于停药后30min、2h恢复正常。所有患者用药2周后查甲状腺功能均在正常范围。

　　表1  患者前后血压、心室率变化的比较（略）

　　与用药前比较，a：t=1.56，b：t=0.28，P>0.05；c：t=9.12，P<0.01

　　3  讨论
     　　
　　心力衰竭并快速型房颤可加重心衰的症状，增加病死率，因此，及时转复心律或减慢心室率是主要的治疗措施。临床上转复心律或减慢心室率常用的药物有洋地黄、钙离子拮抗剂、普罗帕酮和β受体阻滞剂等，但在心衰时，这些药物疗效差或应用受限。近年来，胺碘酮广泛应用于恶性心律失常的治疗，其有效性及安全性优于其他抗心律失常药物［1］。胺碘酮的另一大优点是左室功能障碍的病人对它的耐受性良好，因为其负性肌力作用很小，甚至可能有部分正性肌力作用。而且作为抗心律失常的胺碘酮仅有微弱的致心律失常作用，不加重充血性心衰。应用胺碘酮可以有效地减少猝死率［2］和总病死率［3］等特点，使得许多临床医生开始把胺碘酮作为治疗心律失常的一线药物，特别是对于那些有严重左室功能障碍的病人。
     　
　　本组静脉应用胺碘酮治疗心力衰竭并房颤，总有效率为91.43%，取得明显效果，对心脏泵功能无明显抑制作用，未见严重不良反应，患者耐受性良好。胺碘酮的电生理效应主要有［4］：①抑制钾离子通道，延长动作电位时程（APD）和有效不应期(ERP)，从而延迟复极时间，可使Q-T延长、T波改变。②抑制心房及心肌传导纤维的快通道Na+内流，减慢传导速度，在心电图表现为P-R间期延长。③阻断慢钙通道内向电流，减慢房室(AV)传导速度，对房室旁路前向传导的抑制作用大于逆向。通过抑制L-型Ca2+通道而抑制后除极引起的触发活动，故虽可以延长Q-T间期，但极少引起尖端扭转室速。④直接抑制窦房结和房室结的自律性，对静息膜电位及动作电位幅度无影响。显著延长心房不应期，轻度延长心室不应期。⑤对α、β受体、毒蕈碱受体均有非竞争性阻滞作用，其代谢产物能抑制甲状腺素与受体的结合，因此具有抗交感神经活性及抗甲状腺素活性，有助于心肌细胞的稳定，并可能减少室性心律失常和猝死的发生率。⑥静脉应用可直接扩张血管。胺碘酮口服吸收缓慢，生物利用度低，起效时间长，为7～20天。静脉应用浓度高，使心肌组织暴露在较高的血药浓度下，故起效快，主要用于急症治疗［5］。静脉注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降，故需要静脉维持用药［4］。在静脉用药的同时给予口服制剂，既缩短药物的起效时间，又保持了稳定的血药浓度。当口服开始起效时，停用静脉胺碘酮，完成静脉至口服的平稳过渡，防止房颤复发。
     　
　　综上所述，胺碘酮是一种非常有前途的抗心律失常药物，其致心律失常作用小，负性肌力作用轻或无，用于治疗心力衰竭并房颤安全、有效，应作为该类患者的首选治疗药物。

【】
  　　［1］ Chow MS.Intravenous amiodarone： pharmacology，pharmacokinetics，and clinical use ［J］.Ann Pharmacother，1996，30：637-643.

　　［2］ The cascaed investigators.The Cascade study-randomized anti-arrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest in Seattle ［J］.Am J Cardiol，1993，13：442-449.

　　［3］ Levine JH，Massumi A，Scheinman MM，et al.Intravous amiodarone for recurrent sustained ventricular tachyarrhythmias.the intravous amiodarone multicenter trial group ［J］.J Am Coll Cardiol，1996，27：67-75.

　　［4］ 汪芳，李一石.胺碘酮的临床药理及其应用进展［J］.医刊，2006，41（2）：28-31.

　　［5］ Amiodarone trials Meta Analysis Investigators.Effect of prophyiatic amiodarone on morality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure： meta analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials ［J］.Lancet，1997，350：1417-1422.