慢性肾衰竭患者血清甲状旁腺激素和瘦素水平在高通量血液透析前后变化的研究

                作者：张剑彬，马伟，童汝雁，黄先池  

【摘要】  目的 探讨高通透量透析对慢性肾衰竭(CRF)患者血清甲状旁腺激素（iPTH）和瘦素(leptin)水平的影响及其两者的相互关系。方法 测定15例CRF高通量透析患者(HPD组)和15例CRF常规透析患者(CHD组)透析前后血清iPTH、leptin水平及肾功能指标（BUN、Cr）。比较两组各项检测指标水平的下降率，并分析高通量透析前、后血清iPTH和Leptin水平的相互关系。结果 CHD组透析后血清iPTH、leptin水平与透析前无明显变化(P>0.05)，而HPD组明显降低(P＜0.01)；但两组对小分子尿毒症毒素的清除率差异均无显著性(P>0.05)；HPD组透析前后血清iPTH和Leptin水平呈负相关（r分别为-0.730和-0.665，P<0.05），且透析后血清iPTH下降率小于leptin下降率（P<0.05）。结论 高通量透析能很好地清除CRF患者血清iPTH和leptin；高血清leptin水平与高血清iPTH水平两者可能具有相互桔抗作用。

【关键词】  肾功能衰竭，慢性；肾透析；受体，甲状旁腺激素；瘦素

　　Abstract:  Objective  To research the correlation between serum iPTH and leptin and their level changes in patients undergoing high-permeable dialysis (HPD).  Methods  A radio-immunity assay(RIA) was used to detect the serum iPTH levels and leptin concenration in 15 patients with coronary renal failure (CRF) undergoing HPD as well as in 15 patients with CRF undergoing conventional hemodialysis (CHD) before and after hemodialysis.Serum BUN and Cr concentration in both groups were determined by auto-biochemical instrument.The clearing of all parameters which we study were compared，and the correlation between serum iPTH and leptin in patients given with HPD were analyzed.  Results  In CHD group，no dominant changes of serum iPTH and leptin concentration were found before and after hemodialysis (P>0.05).But serum iPTH and leptin concentration reduced after HPD (P<0.01).No dominant variation of clearing of mini-molecular uremic toxin in both groups were found (P>0.05).Inverse associations between serum iPTH and leptin were found whenever HPD or not (r=-0.730 and -0.665，respectively，P<0.05).The clearing of serum iPTH is lower than that of serum leptin after HPD (P<0.05).  Conclusion  HPD can reduce effectively serum iPTH and leptin concentration，but not CHD.The inverse correlation between serum leptin level and iPTH discovered that hyperleptinemia may have resistance to high serum iPTH concentration.
   
　　Key words:  renal failure，chronic；hemodialysis；receptors，parathyroid hormone；leptin

　　长期血液透析患者由于大、中分子尿毒素蓄积，其中以甲状旁腺激素（iPTH）和瘦素（leptin）等大分子毒素引起的并发症如肾性骨病、营养不良等，相当棘手，常规药物及血液透析治疗收效甚微，影响患者寿命和生活质量。目前已认识到高通量透析(high-permeable dialysis，HPD)能增加清除大、中分子毒素，如β2微球蛋白，可明显缓解透析相关淀粉样变。为观察血清iPTH和Leptin水平在高通量透析后的变化及两者的相互关系，我们对HPD患者血清iPTH和leptin水平进行检测，报道如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象  HPD组为慢性肾衰竭(CRF)患者，共15例，其中男10例，女5例，基础疾病为慢性肾小球肾炎12例，梗阻性肾病1例，痛风1例，2型糖尿病(NIDDM)1例。年龄54.78±10.0岁，接受常规透析(CHD)时间均为23.09±21.61个月，每周2次，每次4.5h。此次研究该组病人改用CHD器透析，每周2次，每次4.5h，血流量≥250ml/min、透析液流量达500ml/min。分别于透析前后抽取静脉血测定iPTH、Leptin以及血生化。本组所有透析患者均采用德国费森尤斯（Fresienius）公司生产的透析机和聚砜膜空心纤维透析器F60 HPD器（超滤系数5.32kPa/h，滤过面积1.3m2），透析液为碳酸氢盐，肝素在透析前静脉给予20mg，透析中按6～8mg/h维持，透析结束前30min停用。实验期间其透析时间、血流量、透析液流量不变，每个透析器均为首次使用并复用5～8次后更换新透析器。CHD为对照组，共15例，年龄49.22±12.66岁，其中男9例，女6例。基础疾病为慢性肾小球肾炎8例，血管病变性肾病3例，梗阻性肾病1例，NIDDM3例。本组已接受CHD，时间为30.47±21.52个月，每周2次，每次4.5h。采用德国费森尤斯(Fresienius)公司生产的透析机和F7透析器。两组年龄、透析时间差异无显著性(P＞0.05)。两组均保证透析充分，尿素清除指数Kt/V=1.2～1.4。即根据1991年美国透析研究协作组(NCDS)制定标准，Kt/V=1.18×［-In(R)］，R为透前透后BUN的比值，In为对数。

　　1.2  血样采集及处理  两组患者于透析前后采静脉血3ml，离心分离血清，分装，-70℃冰箱保存待测。

　　1.3  观察指标及测定方法  PTH、leptin测定用放射免疫分析(RIA)方法，PTH试剂盒由法国产同位素公司代理提供，leptin试剂盒由301总放免所生产，γ记数使用95-3/1161型10个探头的γ记数器。肾功能(BUN、Cr)测定用日立7170A型全自动生化分析仪。

　　1.4  统计学处理  用SPSS12.0软件包作统计学处理，计量数据以x±s表示，两样本非配对t检验；治疗前后用自身配对t检验。

　　2  结果

　　2.1  HPD组和CHD组透析前、后血清iPTH和leptin等生化指标的比较   HPD组透析后血清Cr、BUN、iPTH与leptin水平与透析前相比明显下降（P均<0.01）；CHD组透析后血清Cr、BUN水平与透析前相比明显下降（P均<0.01），血清iPTH与leptin水平无明显变化（P均>0.05）；两组对Cr与BUN的清除率差异无显著性（P均>0.05），HPD对血清PTH的清除率小于对血清Leptin的清除率，见表1。

　　表1  两组透析前、后iPTH、leptin、Cr、BUN的比较（略）

　　与透析前的比较，a:t=2.45，b:t=4.57，e:t=5.51，f:t=5.87，g:t=3.78，h:t=2.14，P均<0.01；c:t=1.26，d:t=1.84，P均>0.05；与同组比较，i：t=1.63，j:t=1.95，P均>0.05；与HPD组leptin清除率比较，k:t=2.59，P<0.05

　　2.2  HPD前、后血清leptin水平与血清iPTH、BUN和Cr指标的关系  HPD组透析前后血清leptin水平与血清iPTH水平均呈负相关（P均<0.05），与血清BUN、Cr水平无相关性（P均>0.05），见表2。

　　表2  HPD组血清leptin水平与血清iPTH、Cr、BUN等生化指标的相关性（略）

　　3  讨论

　　leptin、iPTH主要由肾脏降解、排泄，当肾功能衰竭时，不能有效地将其清除，使其半衰期延长，导致leptin 和iPTH在体内蓄积。PTH是最重要的尿毒素之一，iPTH 是甲状旁腺细胞分泌的促进骨吸收，增加骨盐溶解和骨基质分解的激素，随着对PTH 在CRF中所起作用的进一步研究，有不少人认为［1，2］，PTH血症实际上可以解释全部尿毒症症状，高PTH血症致SHPT骨病主要为纤维性骨病，大多属高转化型骨病，主要表现为关节周围炎和关节炎等、骨痛、自发性骨折等。近年对leptin研究较多，目前已认识到CRF患者大多存在高leptin血症，并参与患者血压升高、代谢紊乱、营养不良、骨骼代谢、疾病进展过程，导致CRF患者生活质量差及生存期缩短。本实验采用HPD器作血液透析，由于透滤器具有较薄的膜厚度及多孔性，且孔径大，减少了对流弥散和对流传递的阻力，因而成了高效率的透析器。从本实验看出，HPD不能有效清除iPTH、leptin等大分子物质，而HPD则很大程度的清除了iPTH和leptin，与国内外报道一致［3，4］。另有报道［5］，HPD可使尿毒症毒素中分子物质(MMS)降低35%～39%。对中分子毒素的清除可能有助于缓解透析患者顽固性瘙痒。与低通量透析器相比，HPD器还具有良好的生物相容性。一方面可减少患者的补体激活及炎症反应，以及血膜反应的所致滤器凝血，另一方面还可能对保护残余肾功能有利［6］。HPD并可重复利用，本实验组患者一般重复5～8次，其效果仍较理想，与报道基本一致［7］。实验发现血清iPTH水平与leptin水平呈负相关，血清iPTH的清除率小于leptin的清除率。近年来相当多的基础研究和临床观察资料提示［8］，一种与PTH分泌相对不足的动力缺乏型肾性骨病（ABD）与营养不良有密切的关系，营养不良可引起PTH分泌减少，进而促进ABD的发生。leptin水平在CRF患者血中异常升高，导致食欲下降和营养不良也可以间接抑制iPTH分泌。Zoccali C等［2］人也发现在男性CRF血透患者中，leptin与血清iPTH水平、骨特异性AKP呈负相关。Coen G［9］观察了46例CHD患者，发现血清leptin与iPTH、吸收腔面积和破骨细胞数呈负相关，与成骨细胞表面积和骨合成率也呈负相关，认为leptin的这种作用对降低肾性骨营养不良的骨高转化率有利。根据本实验，血清 leptin与iPTH两者可能存在相互拮抗作用，HPD能有效地清除尿毒素PTH和leptin，而血清leptin下降后对iPTH的抑制作用减弱，血清leptin的下降一定程度上促进了血清iPTH的分泌。同时我们观察到在CRF患者HPD患者透析前后血清iPTH与血清BUN和Cr无相关性，提示iPTH在晚期CRF患者中体内升高，潴留增加不是主要原因，还与分泌增加有关。但血清leptin下降促进PTH分泌增加率远远小于HPD对其的清除率，故HPD后血清iPTH水平下降，从而使CRF血透患者的主要并发症降低到最低程度，提高生命和生活质量。

【文献】
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　　［3］ 叶朝阳，徐涛，毛志国，等.高通量透析器对患者甲状旁腺素和β2-微球蛋白的清除作用［J］.第二军医大学学报，2003，24(3):319.

　　［4］ Coyne DW，Dagogo-Jack S，Klein S，et al.High-flux dialysis lowers plasma leptin concentration in chronic dialysis patients ［J］.Am J Kidney Dis，1998，32(6):1031-5.

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　　［6］ Lang SM，Bergner A，Topfer M，et al.Preservation of resident renal function in dialysis patients: effects of dialysis -technique-related factors ［J］.Perit Dial Int，2001，21(1):52.

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　　［8］ Avram MM，Sreedhara R，OoKk，et al.Peritoneal transport properties and dialysis dose affect growth and nutritional status in children on chronic peritoneal dialysis.Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group ［J］.Am Soc Nephrol，1999，10(8):1786-1792.

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