氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性冠脉综合征的临床观察

              作者：李静，郑萍，罗秀锋，李虹，李长青

【摘要】  目的 探讨氯吡格雷(波立维)联合阿司匹林急性冠脉综合征(ACS)的临床效果及安全性。方法 选择ACS患者122例随机分为治疗组(64例)和对照组(58例)，在常规治疗基础上，治疗组给予氯吡格雷和阿司匹林，对照组单纯给予阿司匹林，均未行介入治疗。观察两组在住院1个月内以及病后1个月～3年意外事件的发生情况，评价其远期疗效及安全性。结果 两组均取得良好效果但差异无显著性(P>0.05)。治疗组远期疗效明显优于对照组(P<0.05)。结论 氯吡格雷联合阿司匹林治疗未行PCI术的ACS患者远期疗效肯定，且优于单用阿司匹林，不良反应少，可积极应用于ACS二级预防。

【关键词】  氯吡格雷；阿司匹林；冠状动脉疾病；冠状动脉血栓形成

　　氯吡格雷（波立维）是新一代的二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，它特异而强有力抵制ADP诱导的血小板聚集，对抑制心、脑及其他外周血管动脉粥样硬化的形成均有疗效。我们自2002～2005年应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性冠脉综合征（ACS）病人64例并进行追踪观察，旨在观察未行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术治疗的ACS患者用药后急性期（1个月内）疗效及远期内（1个月～3年）发生缺血性脑卒中及心血管事件等的不良事件及安全性。

　　1  资料和方法

　　1.1  对象  2002～2005年我院心内科收治的ACS患者122例，其中男87例，女35例，年龄60±15岁。将122例分为治疗组(64例)与对照组(58例)，不稳定型心绞痛（UAP）56例，其中治疗组29例，对照组27例；非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）14例，其中治疗组8例，对照组6例；ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）52例，其中治疗组27例，对照组25例。STEMI患者组成结构（根据ECG上梗塞部位）为治疗组，下壁心梗8例，前壁心梗5例，前间壁心梗9例，右室心梗5例；对照组下壁心梗7例，前壁心梗6例，前间壁心梗8例，右室心梗4例，两组结构对比差异无显著性(P>0.05)。所有患者均未行PCI介入治疗。

　　1.2  诊断标准  参照许俊堂等［1～3］关于ACS新分型的诊断标准，按照此标准进行UAP、NSTEMI及STEMI诊断。

　　1.3  治疗方法  治疗组给予氯吡格雷75mg/d加阿司匹林150mg/d口服3个月～1年，此后停用继予阿司匹林150mg/d治疗；对照组予以阿司匹林150mg/d长期口服。两组患者住院期间均联用低分子肝素5000u腹壁下注射，1次/12h，共7天。其他治疗按照常规方案，根据病情进行药物治疗如予β受体阻滞剂、ACEI制剂、调脂药物、硝酸酯类。其中治疗组STEMI中有10例静脉溶栓，对照组8例溶栓。

　　1.4  观察指标  ①对比两组住院治疗（1个月内）前后疗效指标：根据心绞痛发作情况，心电图疗效评定标准［4］、心肌酶学CK改变情况评定；②对比两组治疗期间对凝血指标的影响；③对比两组治疗1个月～3年内再发心脏病事件，缺血性脑卒中事件发生情况以及严重出血、胃肠道反应、中性粒细胞减少等副作用发生率。

　　2  结果

　　2.1  随访情况  122例均获随访，其中治疗组失访10例，停药14例；对照组失访8例，停药14例。

　　2.2  两组临床疗效比较  两组临床疗效比较差异无显著性（P>0.05），见表1。

　　2.3  两组患者住院期间治疗前后对凝血指标的影响  两组治疗均能降低血小板聚集率，但差异无显著性（P>0.05），对血小板计数（PLT）、PT、APTT、红细胞聚集指数（VAI）、纤维蛋白原含量影响不大（P均>0.05），见表2。

　　2.4  两组患者随访1个月～3年内再发心脏病事件，缺血性脑卒中及副作用  两组再发缺血性心脑血管事件相比，治疗组发生率为7.50%，明显低于对照组的25.00%，两组间比较差异有显著性（χ2=4.36，P<0.05），副作用发生率两组比较差异无显著性（χ2=1.69，P>0.05），见表3。

　　表1  两组临床疗效比较（略）

　　与对照组比较，a：χ2=0.24，P>0.05

　　表2  两组前后凝血指标变化情况（略）

　　与本组治疗前比较，a：t=1.12，b：t=0.39，c：t=0，d：t=0.35，e：t=1.21，f：t=0.71，g：t=1.16，h：t=0.52，i：t=1.01，j：t=0.12，k：t=1.52，l：t=0，P均>0.05

　　表3  两组再发缺血性事件及药物副作用比较（略）

　　3  讨论

　　ACS是冠状动脉粥块破裂、溃蚀和在此基础之上继发的血栓形成［5］。根据易损斑块的损伤程度及冠脉血流的影响，ACS可表现为UAP、NSTEMI、STEMI［6］。斑块表面破溃后，形成以血小板为主要成分的白色血栓，不完全性闭塞冠脉血管。病变局部可有血管痉挛，临床通常表现为UAP；若血管一过性完全闭塞，则临床通常表现为非ST段持续抬高心肌梗塞（NSTEMI）；若斑块重度撕裂，则易形成以纤维蛋白为主的红色血栓，导致冠脉血管完全性闭塞，临床上表现为Q波心肌梗塞（QMI）或STEMI［7］。临床上已将抗血小板聚集的药物列为治疗ACS的常规用药［8］。氯吡格雷主要通过选择性阻断血小板膜表面的ADP受体，间接地抑制了糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合，使血小板不能进一步聚集［9］。而阿司匹林的抗血小板作用聚集通过抑制环氧化酶，减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用；阿司匹林抗血小板作用相对温和，对二磷酸腺苷(ADP)受体或GPⅡb/Ⅲa受体介导的血小板效应无抑制作用。近年来，大量学者对氯吡格雷预防动脉粥样硬化血栓形成的治疗方面进行了大量的临床试验研究，如CURE、CAPRIE、CREDO试验等均证实了氯吡格雷可降低ACS病人的心脑血管事件。本组表明，在未行PCI治疗ACS患者住院治疗的1个月内，在常规治疗基础上，氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗均有良好的效果，而对出凝血指标PLT、VAI、血小板聚集率、纤维蛋白原含量等影响差异均无显著性，临床疗效差异无显著性（P>0.05）。而在ACS的远期治疗上，氯吡格雷联合阿司匹林较单独使用阿司匹林相比较，能显著降低缺血性脑卒中及再发心血管事件的发生，且不良反应少，安全，可积极应用于ACS二级预防。

【】
  　　［1］ 许俊堂，胡大一，丛玉隆.心血管疾病的溶栓与抗栓疗法［M］.北京：人民卫生出版社，2000.56.

　　［2］ The TIMI IIIB investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction；results of the TIMI IIIB trial.Thrombolysis in Myocardial Ischemia ［J］.Circulation，1994，89(4):1545-1556.

　　［3］ ［No authors listed］.A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes.The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) Ⅱb investigators ［J］.N Engl J Med，1996，335(11):775-782.

　　［4］ 刘国仗.心血管药物临床试验评价方法的建议［J］.中华心血管病杂志，1998，26（6）：405-413.

　　［5］ 李勇.氯吡格雷预防动脉粥样硬化血栓形成的作用及临床意义［J］.世界临床药物，2004，25（4）：234-235.

　　［6］ 杜大勇，李国璜.急性冠脉综合征中不稳定斑块的发病机制研究进展［J］.临床医学实践杂志，2002，11（12）：883-885.

　　［7］ 李小鹰.急性冠脉综合症的诊治与实验室检测［J］.检验诊断与实验室自动化，2004，（2）：18.

　　［8］ 王彦昌，冯培青.噻氯匹定对冠心病病人血小板聚集的抑制作用［J］.新药与临床，1997，16（1）：42.

　　［9］ Herbernt JM，Frehel D，va lleek，et al.Clopidogrel，a novel antiplatelet and antithrombotic agent ［J］.Cardiovasaclar Drug Reviews，1993，11(2):180-198.