23例膝后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折的手术治疗体会
【摘要】 目的 探讨膝后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折的手术疗效。方法 对23例单纯后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折施行手术切开复位内固定，术后配合功能锻炼。结果 随访8个月～5年，平均3年2个月，根据自觉症状，膝关节功能和后抽屉试验来评定效果，23例中优18例，良5例，差0例，优良率为100%。结论 后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折手术治疗疗效满意；膝后内侧入路操作简单，暴露充分。
【关键词】 膝；后交叉韧带；撕脱骨折；外科手术
后交叉韧带（PCL）是维持膝关节稳定的重要组织，它的损伤将导致膝关节后直向不稳，影响膝关节的功能［1］。单纯PCL胫骨附着部撕脱骨折是PCL损伤的一种常见类型。我院 1998年6月～2003年6月共收治 23例单纯PCL胫骨附着部撕脱骨折，经明确诊断后给予手术修复固定，随访结果疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例中，男18例，女5例，年龄17～45岁，平均30.5岁。左8例，右15例，均为单侧发病，病程3h～14天，平均6天。致伤原因均系车祸，屈曲的膝关节受到撞击所致。23例中膝关节轻度肿胀5例，中度肿胀10例，重度肿胀8例；梋窝后压痛点23例；后抽屉试验阳性23例，后沉试验阳性20例。正侧位X线片示胫骨髁间隆突后方撕脱骨折，撕脱的骨片不同程度分离移位，骨折片呈一片者20例，大小约10mm×10mm～20mm×20mm，呈2片者2例，3片或3片以上者1例，行CT检查20例。
1.2 治疗方法 明确诊断后及时给予手术。患者在腰麻或硬外麻下俯卧位，于梋窝做正中旁内侧“S”形切口，从腓肠肌内侧头内缘与胫骨之间疏松间隙入路，屈膝使腓肠肌松弛，把腓肠肌拉向外侧保护梋血管，沿胫骨平台后缘切开关节囊，即可显露PCL胫骨附着部的撕脱骨片，若显露不充分，可把腓肠肌内侧头附着点切断一部分增加显露范围。看清骨折片，清除血凝块及小碎片，将骨片整复到撕脱骨折处。根据骨片大小选用金属松质骨螺钉固定18例，2条克氏针交叉固定2例，可吸收螺钉固定2例，尼龙线Ｕ型固定于胫前1例。术后用石膏托固定膝关节于屈曲20°位，术后第 3天开始锻炼股四头肌及小腿诸肌，固定4～8周视骨折固定稳定情况去石膏行膝关节功能锻炼。
2 结果
经随访8个月～5年，平均3年2个月。术后拍片复查，所有患者均骨性愈合。根据自觉症状、膝关节功能和后抽屉试验来评定治疗效果［2］。优：膝关节无自觉症状，活动正常，后抽屉试验阴性；良：膝关节无自觉症状，活动基本正常（重劳动偶现不适，上楼梯略感吃力），后抽屉试验阴性；差：膝关节活动有时疼痛，活动有不稳感，后抽屉试验阳性。本组治疗效果优18例，良5例，差0例。
3 讨论
3.1 PCL胫骨附着部撕脱骨折的 PCL是维持膝关节稳定的重要组织，它的损伤将导致膝关节后直向不稳，影响关节的功能。PCL胫骨附着部撕脱骨折是PCL损伤的常见类型，临床根据外伤史、后抽屉试验检查及X线片等对其诊断不难，关键是治疗方法的选择上。对PCL胫骨附着部撕脱骨折的治疗方法有单纯石膏固定及手术修复固定两种。由于撕脱骨折后骨片分离甚至翻转移位，若单纯予石膏外固定方法治疗，由于韧带附着处的移位骨片未得到纠正，骨折不愈合，其结果必然是关节不稳定，功能减退，骨关节炎发生不可避免。临床资料表明，PCL胫骨附着部撕脱骨折单纯长腿石膏外固定效果差［2，3］。带撕脱骨块的损伤，由于PCL本身无器质性损伤，早期将骨块解剖复位固定，可恢复PCL的正常张力，保持膝关节的稳定，还可以通过撕脱骨块的愈合改善缺血，使韧带的修复固定更为可靠，最终膝关节功能康复获得最佳效果［4］。故单纯PCL撕脱骨折手术修复为首选，而不应采取其它方法。本组23例均行手术修复固定，膝关节功能恢复优良率为100%。
3.2 手术入路及内固定方法的选择 单纯PCL胫骨附着部撕脱骨折在治疗上应选择既能充分暴露骨折部位，又便于操作，同时损伤又小的伤口。以往常用梋窝中央部“S”形切口，切口大，且需经过膝后血管神经组织，损伤大，操作费时。我们采用后内侧入路，此间隙组织疏松容易进入，不用游离梋血管或结扎影响暴露的血管分支，组织损伤小，节省手术时间。因此后内侧入路是治疗PCL胫骨附着部撕脱骨折的良好手术入路。PCL胫骨附着部撕脱骨折常见为一块较大骨块，可用螺丝钉或克氏针交叉固定。金属螺丝钉固定牢固，但日后需再次手术取除。应用可吸收螺丝钉可省去取内固定螺钉的二次手术，减少了患者痛苦，无金属内固定留在体内的后顾之忧，但价格较贵，且因其抗扭转力较差，术中要用丝锥攻丝足够深度的螺纹。应用克氏针交叉固定虽取出较容易，但固定不牢固，术后需较长时间石膏固定，且弯埋于皮下的针尾影响膝关节活动，有刺伤梋血管神经之危险。对于多个骨片且骨片较小病例，可用尼龙丝线或钢丝连同韧带附着处Ｕ型固定于胫前，达到牢固固定目的。
【】
［1］ 王亦璁.膝关节韧带损伤及不稳定［J］.中华骨科杂志，1986，6(3): 156-159.
［2］ 郭臻伟，杨茂清，朱惠芳.膝关节后交叉韧带断裂治疗临床分析［J］.骨伤，2001，10(10):538-539.
［3］ 王亦璁.膝关节外科的基础临床［M］.北京：人民卫生出版社，1999:269.
［4］ 郭哲，敖英芳，田得祥，等.后交叉韧带损伤的诊断治疗［J］.中华骨科杂志，1999，（4）:222-224.
