23例腰椎间盘突出症病因分析

【关键词】  椎间盘移位；病因分析；预防

　　腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一［1］。椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症的发生率为1%～11%。大部分需手术［2］。而腰椎患者手术后未能消除或明显缓解症状，或缓解一段时间后症状复发，不能维持正常的生活和工作，需要再手术治疗［3］。国内外报道［4］再手术率为2%～16%。进一步增加了患者的痛苦和负担。为进一步加深对腰椎间盘突出症病因的认识，提出有针对性的预防措施，以降低腰椎间盘突出症的发病率，现对2005年7月～9月在我院治疗的23例腰椎间盘突出症患者的病因进行回顾性分析，报道如下：

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本组23例中，男14例，女9例，男女之比为5∶3；年龄18～75岁，平均49.5岁。从事职业情况：工人5例，业务员5例，厨师2例，教师、学生和无业人员各1例，均无阳性家族史，既往或现有糖尿病史4例。

　　1.2  临床表现特点  本组病例均以腰腿痛为主诉。其中腰痛以病变上、下椎体旁为主，伴压痛明显者21例，腰痛伴下肢放射痛20例，双侧均有肢体放射痛2例。全部患者腰部活动均有不同程度的受限；活动后疼痛加剧11例；直腿抬高试验阳性16例，双侧均阳性4例，单侧阳性12例，加强试验阳性9例，伴感觉异常8例，小腿前外侧和足内侧痛觉减退4例，外踝附近及足外侧痛、触觉减退6例，鞍区感觉异常1例，肛门反射消失1例；下肢出现肌肉萎缩1例，踝反射异常3例。

　　1.3  影像学检查  X线、CT和MRI示腰椎侧突或曲度变直11例，均有不同程度的椎间隙变狭窄、椎管狭窄，脊柱退变、骨赘形成、增生；椎间盘突出位置：L5～S114例，L4～59例，L3～44例，L2～31例；突出间隙数：3个1例，2个4例，1个17例。

　　1.4  治疗方法  本组施行手术治疗15例，保守治疗7例，有明确手术指征但由于经济原因拒绝手术治疗要求出院1例。

　　1.5  疗效评价  按中华骨会脊柱学腰背疼痛手术评定标准进行评定。优：手术后症状缓解，腰椎活动度、神经功能均恢复，直腿抬高试验阴性，并能恢复原来的生活与工作；良好：术后症状部分缓解，腰椎活动度、神经功能部分改善，直腿抬高试验阳性，但上抬角度增大，尚不能完全恢复原来的生活与工作；差：治疗无效或症状加重，相关体征无改善。

　　2  结果

　　经手术治疗后进行随访，其中：优10例，良3例，差2例，保守治疗后的患者症状也均有不同程度的改善。

　　3  讨论

　　3.1  发病内因  椎间盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘［5］。由中央部的髓核和周围部的纤维环两部分构成，正常的椎间盘坚韧、富有弹性，可起到缓冲外力时脊柱的震动作用。椎间盘是人体最大的无血运组织，其供养血管一般在出生后8个月就闭合，营养主要靠软骨终板的渗透作用，因而极易发生退变［6］。随着年龄的增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄，椎间隙也随之变窄，周围韧带松弛而产生裂隙，是椎间盘突出的内在基础。另外，椎体软骨板为椎间盘的重要营养通路之一，其对椎间盘的正常代谢及功能的发挥有极其重要的作用。当脊柱承受压力较大时，椎体软骨终板的形态首先发生改变，进而引起椎间盘营养障碍和退变［7］。因此，脊柱的慢性损伤也是椎间盘退变的主要原因之一。椎间盘是人体脊柱承载系统中最为关键的部分，具有吸收震荡、减缓冲击以及均布外力、提供脊柱纵轴稳定性并保持脊柱一定范围的活动等重要生物学功能［1］。椎间盘退变后，髓核组织的含水量降低，功能受到严重影响，且可因椎间盘破裂突出压迫神经根及硬膜囊而产生神经症状［8］。本组病例术后进行椎间盘组织送病检14例，均诊断为椎间盘退行性变(IDD)，符合腰椎间盘突出症。进一步表明IDD在椎间盘突出症形成过程中的重要作用。

　　3.2  发病外因  本组病例年龄最小18岁，最大75岁，几乎青少年以上各个年龄段均可发病，而MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变［1］。无退变的椎间盘可承受6865kPa（70kgf/cm2）压力，但已退变的椎间盘仅需294kPa(3kgf/cm2)压力即可破裂［1］。因此，当椎间盘发生退变后，积累伤力就极容易使椎间盘发生破裂，成为椎间盘突出的重要诱因。而椎间盘的负重及活动度较大，尤以L4～5，L5～S1之间是全身应力的集中点，所以较容易导致本病的发生。本组全部病例均存在L4～5或L5～S1病变。积累伤力的主要原因有：①长期坐位低头工作或长期在某一固定姿势下做重体力劳动。如使用电脑时间过长、煤道工人等。②平时养成侧身写字、卧位阅读、长期驼背、睡高枕等不良习惯。③没有做适当的准备活动就进行剧烈运动（跑步、球类运动等）或重体力活。④使用错误的姿势提取重物。⑤腰椎的活动由骶棘肌、腰大肌、臀中肌、腹壁诸肌等控制，人们在劳动、负重、锻炼等活动时，这些肌肉常维持着躯干的一定姿势［9］；但当腰部过度伸曲和旋转，如舞蹈、杂技。就会造成这些肌肉平衡的失调，迫使腰骶椎以腰骶角度数增加来维持重力的平衡，从而造成脊柱的损伤。⑥暴力损伤导致椎间盘被压碎。本组病例中虽无一例有暴力损伤，但各职业特点大多与上述因素有密切关系。少数病例既无明显外伤史亦无劳累因素，可能与自身纤维环过于薄弱有关。本组病例中无一例阳性家族史和合并妊娠患者，而事实证明，<20岁的青少年患者中约有32%有阳性家族史［1］。叶伟等［10］关于IDD遗传学机制的研究最终结果表明，IDD可能与多种遗传因素有关，而且不同人种的遗传因素亦有可能不同。妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会［1］。因此，具有阳性家族史和妊娠者容易导致本病的发生。另外，从祖国医学角度分析，由各种因素造成的身体虚弱，以及劳逸结合不当、房事过度等，导致肝肾亏损，风寒入侵，经络闭阻，气血运行不畅，使椎间盘失去滋养发生退变而导致本病。糖尿病会对全身的结缔组织产生影响，其中也包括椎间盘组织［11］。鲍恒等［12］关于糖尿病大鼠椎间盘细胞凋亡的实验结果也显示实验组大鼠椎间盘细胞凋亡率明显增加，这样就可以造成椎间盘组织中蛋白多糖减少，从而促进椎间盘退变。

　　4  预防

　　除防治能导致椎间盘突出的疾病以外，应着重从减少腰椎间盘的慢性损伤来进行预防。比如长期坐姿工作者应注意座椅和身体的搭配，保持正确坐姿；时间过长时应定时做短暂的休息，进行伸腰、挺胸等放松运动，必要时使用宽腰带予以保护；抬取重物时应保持正确的姿势（屈髋、屈膝下蹲位）。另外还应注意加强身体（特别是腰部肌肉）的锻炼，增强身体素质，保持脊柱的稳定性等。

【】
  　　［1］ 吴在德，吴肇汉.外［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.875.

　　［2］ 陈仲强，党耕町.椎间孔与椎间外孔腰椎间盘突出的分型及［J］.中华外科杂志，1997，35(4)：226-228.

　　［3］ 张伯勋，卢世壁，朱盛修，等.腰椎间盘突出症疗效欠佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，1981，1（2）：83.

　　［4］ 马远征，胡明，薛海滨，等.腰椎手术后失稳的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（9）：535.

　　［5］ 柏树令.系统解剖学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.43.

　　［6］ 李华壮，周跃.椎间盘组织工程研究进展［J］.中华骨科杂志，2005，25（5）：316.

　　［7］ 徐宏光，邱贵兴.椎体软骨终板在脊柱退行性疾病及脊柱侧凸发病中的作用［J］.中华骨科杂志，2005，25（8）：507.

　　［8］ 金大地，瞿东滨，赵亮，等.腰椎间盘人工髓核假体置换术临床应用初步报告［J］.中华骨科杂志，2003，23（5）：284.

　　［9］ 杨超，王秋根，张秋林，等.选择性限制性脊神经后根切除术后脑瘫患儿腰椎稳定性的变化［J］.中华骨科杂志，2005，25(4)：221.

　　［10］ 叶伟，黄东生，刘尚礼.椎间盘退变遗传学机制的研究进展［J］.中华骨科杂志，2005，25(7)：436.

　　［11］ Ziv I，Moskowitz RW，Kraise I，et al.Physicochemical properties of the aging and diabetic sand rat intervertebral disc ［J］.J Orthop Res，1992，10(2):205-210.

　　［12］ 鲍恒，侯筱魁.糖尿病大鼠椎间盘细胞凋亡的观察［J］.中华骨科杂志，2005，25（7）：436.