1外伤性气管断裂的诊治体会
【摘要】 目的 探讨外伤性气管断裂的临床特点、诊断和方法。方法 对7例外伤性气管断裂的临床资料进行回顾性分析。结果 该病的主要临床表现是不同程度呼吸困难、不能发音或发音不清，咯血或血痰。最常见的体征是颈胸部皮下气肿、颈部创口和气体从伤口中逸出。7例患者入院后均采用急诊气管插管或气管切开并做气管端端吻合术，使用指套水囊作吻合口支架支撑，术后10天拔出指套，半年后检查无气管狭窄。结论 气管插管或气管切开是紧急建立通气的最好方法；用医生指套水囊作为气管吻合口支架支撑作用获得较好的远期效果。
【关键词】 外伤；气管；断裂；吻合术，外科
外伤性气管断裂的早期诊断及正确处理非常重要，若不能及时正确的处理，可遗留严重的难治性后遗症，如瘢痕性气管狭窄、气管食管瘘；而且常合并有颈部大血管损伤或气胸，可危及患者生命。我院自1998年7月～2005年9月共收治7例外伤性气管断裂，现将其诊断和治疗体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例中，男5例，女2例，年龄13～39岁。致伤原因：伤5例，切割伤1例，坠落伤1例。开放性损伤6例，其中气管环粉碎性破裂4例，气管环断裂但断口整齐无缺损2例，伴有颈外动脉破裂 1 例，右侧气胸1例。闭合性损伤1例，其气管环破裂 2个软骨环。伤后6h内就诊4例，24h 2例，1个月1例（曾在基层治疗）。早期(24h内)就诊6例患者均有不同程度的呼吸困难和咯血表现，不能发音或发音不清，部分可见气体从伤口中逸出，颈胸部皮下气肿，其中1例因出血过多出现休克症状，延期就诊的1例表现为进行性呼吸困难。
1.2 紧急抢救 ①保持呼吸道通畅：对6例病人首先清理呼吸道，造成呼吸道阻塞的原因是血液及分泌物误吸入气管内或管腔塌陷，应立即吸引清除呼吸道内血液及分泌物，必要时插入带气囊的麻醉插管，防止血液下流。②止血：颈部血管丰富，对大的出血立即采取指压，找到活动性出血点给予钳夹止血；对颈外动脉损伤1例予颈外动脉结扎。③输氧，建立静脉通道，1例合并休克者予快速补液纠正休克。
1.3 手术方法 早期诊断的6例均急诊手术。开放性损伤6例，清醒状态下经口气管插管，顺利插入导管，静脉全麻。探查见颈前肌群、气管不同程度横断、粉碎性破裂，气管环完全或部分暴露，对于气管远端回缩者，用皮钳上提远端气管，于气管裂伤口下做常规气管切开，因有报道［1］从原伤口直接放入气管套管是绝对禁忌，认为从原伤口插管容易造成受伤部位的气管粘膜及软骨坏死。拔除麻醉导管，从气管切开口插入带气囊的套管，清创，若有软骨碎片给予清理，用4-0 prolene线间断缝合吻合气管，先缝气管后、左右侧，然后做好适度大小的指套水囊（指套与尿管一端用7-0丝线结扎）固定在断裂平面的气管内，尿管另一端通过鼻腔引出，最后缝气管前壁，线结打在管腔外。1例伤后1个月就诊，在局麻下气管切开，因断裂局部纤维化，瘢痕形成，气管狭窄，予切除瘢痕，放指套水囊，行端端吻合。1例气胸予胸腔闭式引流4天，复查胸片正常后予拔引流管。
1.4 术后处理 ①按常规的气管切开术后护理。术后鼓励患者咳痰，最好每日数次诱发咳嗽，促使下呼吸道分泌物及时排出，必要时吸痰，同时还可给予雾化吸入，每天2次，以助排痰。②鼻饲。鼻饲不但能及时补充营养，更重要的是能使喉气管上段得到充分稳定休息，有利于伤口创面的愈合。③预防感染及气管狭窄。因患者所受伤的场合地点不同，伤口都有不同程度的污染。早期用药预防感染非常重要，包括注射破伤风抗毒素及大量广谱抗生素；为减轻气管内瘢痕形成，防止气管狭窄，于术后第2天开始给予地塞米松10mg，每日1次，3天后减为5mg，7天后改口服强的松10mg，每天1次，用药3周。④术后留置指套水囊10天，以防气管狭窄。术后12～14天堵管24～48h，无呼吸困难予拔气管套管。
2 结果
7例病人术后10天抽出指套水囊里的水干净后拔出指套，术后12～14天堵管24～48h无呼吸困难予拔气管套管，呼吸正常。半年后经纤维支气管镜检查无气管狭窄。
3 讨论
3.1 诊断 颈部外伤出现呼吸困难、咯血、气体从伤口中逸出、颈胸部皮下气肿、不能发音或发音不清、休克等症状，应考虑气管断裂和颈部大血管创伤的可能。特别是颈胸部皮下气肿或闭式引流不能缓解的气胸，是气管或支气管断裂的一个主要征象，对诊断具有警示作用。若闻及颈部伤口内有呼吸音，诊断气管断裂就更明确。胸部听叩诊、X线检查可以了解有无合并支气管断裂或气胸时有间接提示作用。颈段气管CT或MRI可提示气管破裂。
3.2 处理原则 颈部外伤所造成死亡原因多为窒息、重度失血性休克及严重复合伤［2］。对此处理原则是：首先保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管、气管切开，彻底止血，纠正失血性休克，并积极处理全身的复合伤，注意颅脑外伤、血气胸。
3.3 早期手术优点 一旦确诊应急诊手术。李志军等［3］报告，气管断裂早期重建的病例90%以上远期效果好。早期手术有以下优点：①气管创面新鲜，解剖结构清晰，手术较容易；②对呼吸困难和呼吸道阻塞患者，可及时挽救生命；③气管断裂合并气胸者，易继发肺不张、感染，及时手术，可预防此类并发症发生；④可避免晚期因气管狭窄而窒息。术中气管断端吻合以4-0 prolene线间断缝合为宜，线结打在管腔外。对吻合口支架留置时间目前尚无统一标准，实验研究［4］表明腔内支架术后4周取出是可行的，有报道［5］术后麻醉导管作为支架留置1周，拔管后恢复正常，未见气管狭窄发生，也有报道［1］喉气管内放置医生手套，内填塞碘仿纱条，3周后取出，防止喉气管狭窄。王梅英［6］等报道喉气管内碘仿纱条橡皮指套放置时间约10天～3个月取出。但我们放指套水囊10天作为支架亦未见气管狭窄的情况，而且放指套水囊病人容易耐受，起到了吻合口支架支撑作用。
3.4 闭合性气管损伤的诊断 在处理闭合性钝挫伤患者，因颈部未见明显伤口，就诊时症状轻，往往会被急诊初诊医师忽视。因此，在接诊时，一定要详细了解有无咯血、声嘶、皮下气肿以及呼吸困难等症状，密切观察病情变化，建议留院观察、检查。故对于颈部闭合性气管损伤患者，早期正确诊断、及时至关重要，必须提高对本病的认识和警惕。
3.5 术后激素的应用 术后常规应用糖皮质激素减少肉芽组织和瘢痕形成［7，8］。
【】
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