32例心肺复苏后的病情监护
【关键词】 危重病；心肺复苏术；心脏；呼吸；功能恢复；监护
随着对心肺复苏技术的研究进一步向纵深，心跳骤停经积极有效的救治，自主循环恢复(ROSC)的几率增加。但之后出现的复苏后多器官功能障碍综合征（PR-MODS），使患者出院率仍然徘徊在较低水平。PR-MODS是影响预后的独立因素，是影响复苏成功关键因素［1］，在心肺复苏ROSC后护士严密监测病情，为医师早期估计病情、调整方案、判断预后提供依据，有利于临床治疗和提高疗效。笔者回顾2003～2004年32例在本院急诊科抢救的心跳骤停病人心肺复苏成功后病情监护情况，旨在经验，提高护士临床观察护理能力。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例中，男19例，女13例，年龄5～78岁，平均39.5岁。其中急性心肌梗塞6例，有机磷农药中毒12例，溺水5例，一氧化碳中毒7例，重度颅脑损伤2例。19例送到急救中心已出现心跳骤停，13例出诊到现场发现心跳停止。
1.2 复苏方法 全部病例均予气管插管，胸外心脏按压（人工按压并配合用心肺复苏机），应用呼吸机辅助呼吸，肾上腺素1mg/次，最大剂量5mg/次；纳洛酮0.4mg/次，电除颤20例，1次除颤成功5例，2次以上除颤成功15例。复苏成功后立即给予头部冰敷，应用甘露醇、预防感染、预防多器官功能损害等对因处理措施。
1.3 复苏标准 ①可触及大动脉搏动；②肱动脉收缩压>8kPa；③病人面色、口唇皮肤转红润；④角膜湿润，散大的瞳孔缩小；⑤自主呼吸恢复。
2 结果
经抢救3min～自主循环恢复10例，兼有自主呼吸恢复7例；5min～自主循环恢复10例，兼有自主呼吸恢复6例；10min～自主循环恢复5例，兼有自主呼吸恢复2例；>15min恢复自主循环7例。2个器官功能障碍4例，3个8例，4个7例，5个6例。
3 病情监护
心跳停止后，机体组织由于缺血缺氧，迅速引起一系列病理变化，加上复苏后的再灌注损伤，可引发脑、心、肺、肝、肾、胃肠道等发生器官功能障碍，如不能得到及时的自主循环及自主呼吸重建，将难以使复苏收到理想效果。但自主循环和呼吸的恢复，只是抢救迈出的第一步，不少患者还要面临不同程度的PR-MODS关，有报道［2］，发生PR-MODS病死率为40%～80%，故病情监护至关重要。
3.1 循环系统的监护
3.1.1 持续心电监护 心电监护可提供及时直观的心电活动，有利于了解和及时发现判断有无心律失常。50%的复苏后综合征患者在发病后24h内由于心血管功能不稳定死亡［3］，故复苏后头几天，应加强心电监护，密切注意心电示波情况，准备好除颤机及利多卡因、异搏定、心律平、阿托品、异丙基肾上腺素、西地兰等抗心律失常药，一旦出现恶性心律失常，立即报告医生并协助处理。常见有室早、室速、室颤。本组出现3例室颤，立即予以除颤复苏成功。
3.1.2 维持有效循环的观察 ROSC后，常发生心血管功能紊乱，易出现低血压、心源性休克，观察上特别要注意：①定期测量血压、脉搏、心律、心率、血氧饱和度，每30～60min测量1次，并做好记录，当血压<12/8kPa，要评估补液量是否充足，或是心功能不全所致。要结合中心静脉压测量来判断，如果中心静脉压低，说明血容量不足；如果中心静脉压高，提示心功能不全，要及时报告医师，尽快协助对因处理。②低血压意味着包括中枢神经系统在内的多脏器仍处于低灌注状态，对各脏器功能的恢复不利，要配合医师使用升压药。使用血管活性药物时，严密观察血压，根据血压调节滴速，维持血压在12～13.3kPa/8～9kPa之间，注意防止药液漏出血管外。③中心静脉压监测可了解右心功能，指导补液，及时发现右心功能不全。每1h监测1次，根据中心静脉压调节输液量，维持中心静脉压在偏低或接近正常水平，使进出量处于负平衡状态，以利于预防和减轻脑水肿［4］。本组有3例发生心功能不全，呼吸困难，心率120～142次/min，中心静脉压2.26～2.53kPa，经及时予强心，利尿处理，使心衰得以纠正。④观察记录每小时尿量，了解有效循环血量是否足够。⑤注意观察外周循环情况，如皮肤颜色、温湿度，毛细血管充盈时间，外周静脉充盈情况等。外周循环障碍往往预示着内脏血供不足，发现异常要分析原因，并及时报告医生处理。
3.2 心电图监测 定期检查心电图，应对最近心电图与原来的心电图结果进行对比，了解心肌缺血、电解质紊乱情况，明确心律失常的性质，协助医生寻找低血压的原因。必要时定期抽血监测心肌酶。护士对常见恶性心律失常、电解质紊乱、心肌缺血、心肌梗塞的图谱要熟悉，并熟练掌握抢救程序。
3.3 呼吸功能的监测
3.3.1 呼吸监护 由于心跳呼吸停止后呼吸中枢受缺血缺氧的影响，往往发生呼吸功能障碍或呼吸衰竭，致使心跳复苏后呼吸仍不恢复或呼吸虽然恢复但呼吸不规则、点头呼吸或呼吸浅速、深慢等。要严密注意呼吸的频率、节律、深浅、强弱、有无呼吸窘迫。如呼吸持续不规则、浅快、过慢甚至停止，这种呼吸状态往往存在通气不足，必须用呼吸机辅助呼吸。
3.3.2 呼吸机监护 本组病人ROSC后由于有的仍未能恢复自主呼吸，或虽有呼吸但呼吸不规则，所有患者均持续给予呼吸机支持维持生存，使用中我们注意以下几个方面的问题：①早期以控制呼吸为主，随着自主呼吸循环的建立，调整呼吸模式，序贯性撤机，减少呼吸机相关性肺炎。②注意观察患者呼吸与呼吸机是否同步，出现人机对抗时可造成通气不足和循环障碍，要及时纠正，可通过用简易呼吸器过渡或使用镇静剂和肌松剂来解决。③严密观察呼吸机使用效能，注意各参数设置是否合适，出现报警及时分析原因，对因处理。定期监测血压、脉搏、心率变化及外周循环情况，持续SpO2监测，维持SpO2在95%以上，定时监测血气，了解通气与换气功能与酸碱平衡情况。发生低氧血症时，在立即寻找原因的同时，加大氧浓度，无效时加用呼气末正压通气，警惕肺实变发生。④监测呼吸道情况，做好气道湿化，及时吸痰，防止呼吸机连接管道打折或受压，定期听诊两肺呼吸音及观察气管导管插入长度。
3.4 神经系统的监护 心跳骤停后大脑功能受损出现最早，持续时间较长，心肺复苏预后评价的关键是神经功能是否恢复，病情及预后评价系统也着重关注脑功能。因此、护士观察的着重点是：①建立早期保护脑功能的意识，在心肺复苏的同时尽早做好脑保护，本组病人全部在自主循环恢复后立即给予戴冰帽、四肢大动脉处放冰袋并应用降温毯降温，配合药物降温，保持肛温在32～35℃。低温对脑细胞有保护作用，可阻止脑细胞损害的进一步。②注意监测体温、脉搏、心率、血压，及时发现亚低温过程出现的副作用，并保证亚低温的效果。③密切观察有无脑水肿和颅内压升高现象，注意神志、瞳孔及有无抽搐等情况。复苏后12～48h为脑水肿最严重阶段，可持续3～4天甚至1周。颅内压升高可导致脑灌注压减少，从而进一步减少脑血流量。维持正常的或轻微增高的动脉压，减少颅内高压、保持亚低温、提高氧合可减少继发性神经损害的发生［5］。
3.5 肾功能监护 肾脏由于缺血缺氧，引起肾小球的坏死，进而引起肾功能受损。本组9例有肾功能损害，占28.13%。在病情监护上我们重点注意：①插尿管并留置，观察记录每小时尿量、尿色、尿比重，出现尿量减少时，首先评估补液量是否充足，并结合血压、脉搏、中心静脉压来综合判断；②每2天抽血测定血肌酐、尿素氮，注意升高的程度、有无进行性升高；③注意有无呼吸深大等酸中毒的表现，禁用对肾功能有损害的药物。
3.6 消化系统监护 复苏后1～3天后，由于肠道的渗透性增加，易发生脓毒血症，激发炎性介质的产生及释放，从而导致MODS的发生，合并肝、肾功能损害时尤其如此。①注意观察皮肤、巩膜颜色，定期检测肝功能，了解肝脏情况；②注意肠鸣音情况，观察有无腹胀；③插胃管，应用胃粘膜保护剂，定期抽吸胃液，了解有无应激性溃疡出血，并尽早给予胃肠道营养；④注意大便次数、性质、颜色及量，定时行大便常规检查，警惕消化道出血及肠道感染发生。
4 讨论
心肺复苏技术的不断提高，虽然提高了ROSC率，却未能很好解决复苏后PR-MODS对患者生命的威胁，病死率居高不下，引发了很多从事急诊和危重救治医学工作者对这方面的研究。目前，上无特效手段，强调治疗上要有整体观念，综合治疗，重要的是恢复神经功能。护士在复苏后的观察与治疗配合中，扮演着重要角色，要对复苏后生理、病理过程有一个全面的清楚的认识，做好预见性的观察与护理，为医师提供及时准确的病变信息，有利于医师准确判断病情，及时调整治疗方案，早期识别和干预治疗，则有可能逆转器官功能衰竭的发生。
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［1］ 李雄文，唐旭军，莫伟强，等.Logistic回归分析影响心肺复苏后存活率的因素［J］.综合临床，2003，19(3):226.
［2］ 李雄文.复苏后综合征47例临床分析［J］.中国危重急救医学，2002，14(14):235.
［3］ 杜捷夫，沈洪.4例心肺复苏后多器官功能障碍综合征(internet网上专题讨论)［J］.中国危重急救医学，2002，14(6):383.
［4］ 冯冰霞.心肺复苏成功后的监护［J］.海南医学院学报，2003，9（4）：234.
［5］ 赵丽玲，邵萍，于波.心肺复苏后伴多器官功能障碍患者的临床分析［J］.宁夏医学杂志，2005，27（6）：387.
