硬膜外自控镇痛配合Doula陪伴在分娩镇痛中的应用
【摘要】 目的 探讨分娩镇痛的效果及对产程、母儿情况的影响。方法 采用硬膜外自控镇痛（PCEA）配合全程Doula陪伴200例（观察组）；与未采用任何分娩镇痛方法而进入产程的产妇200例对照（对照组）；分别观察两组镇痛效果、产程时间、分娩方式、产后出血及新生儿情况。结果 观察组镇痛效果明显，第一产程缩短，两组剖宫产率比较差异有高度显著性(P＜0.01)。两组胎儿窘迫，新生儿Apgar评分及产后出血率差异无显著性(P＞0.05）。结论 PCEA配合Doula用于分娩镇痛产妇活动自如，自控灵活，镇痛及时有效，减少了药物用量，加速产程，降低剖宫产率，对母儿均无不良反应。
【关键词】 镇痛，硬膜外；DouLa陪伴；分娩；镇痛
随着人们生活质量的提高，医学模式的转变，越来越多的产妇主动要求医生给予产时镇痛，确保母婴安全。开展无痛分娩是国内外产科及麻醉师共同关注的课题，针对这一课题我院自2004年10月～2005年8月采用硬膜外自控镇痛(PCEA)配合Doula用于分娩镇痛取得了理想的效果。现将结果报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 200例产妇均为我院住院分娩的单胎、头位、自愿要求行分娩镇痛而无产科及麻醉禁忌证的产妇(观察组)，年龄在21～36岁，孕周37～41周，身高161.2±3.2cm，体重68.8±7.4kg。随机抽取同期条件相同未实施PCEA的200例为对照组，年龄在20～40岁，孕周37～42周，身高158.4±3.0cm，体重70.1±6.8kg。两组产妇年龄、孕周、身高、体重相比差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 当产妇宫口开大2～3cm时，由产妇提出申请，产科医师和麻醉师复核无禁忌证，嘱产妇排尿，并开放静脉通道，采用PCEA镇痛法［1］。硬膜穿刺点为L3～L4，向头端置管3～4cm，在确认未入蛛网膜下腔和血管后固定导管，连接自控镇痛泵（BCDB—100ml，上海，博创）。药物选择，采用负荷剂量0.15%的罗哌卡因8～12ml分2～3次硬膜外给予，间隔5min，PCE泵设定：生理盐水加0.75%罗哌卡因8ml加芬太尼0.1mg，锁定时间为15min，持续量为0，自控加药3～5ml。麻醉中麻醉师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸及胎心。操作成功后，做胎心监护和心电监护30min，全产程由助产士陪伴。麻醉镇痛持续到第一产程末，于第三产程末拔除硬膜外导管。
1.3 疼痛分级标准及镇痛效果评定 根据WHO疼痛分级标准［2］，分为4级。0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：轻度可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级（中度）：中度持续的疼痛，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受严重干扰。镇痛效果按WHO疼痛分级评定：0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ级和Ⅲ级为无效。
1.4 统计学处理 计量数据以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组镇痛效果比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.01)，见表1。
表1 两组镇痛效果比较（略）
a：与对照组比较，χ2=392.08，P<0.01
2.2 分娩镇痛对产程的影响 镇痛组第一产程活跃期较对照组明显缩短，(P<0.01)；第二产程及第三产程两组差异无显著性，分娩镇痛缩短产程，见表2。
表2 分娩镇痛对各产程的影响（略）
2.3 分娩镇痛对分娩方式及缩宫素使用率的影响 施行麻醉后，产痛缓解，产妇心情愉悦，清醒合作，盆底及阴部肌肉组织松弛；第一产程产妇可以自由活动；有利于胎头的内旋转及下降。从表3结果显示，观察组剖宫产率低于对照组(P<0.05)，而缩宫素使用率略有升高(P<0.01)，可能与子宫及腹肌的肌肉松弛或麻醉阻滞平面过高有关。
表3 分娩镇痛对分娩方式及缩宫素使用率的影响（略）
2.4 两组产后2h内的出血量的比较 镇痛组出血量为230±87.4ml，对照组为209±75.8ml；镇痛组有3例产后出血，对照组有2例产后出血。镇痛组出血量较对照组略高(t=2.57，P<0.05)，但产后出血率比较差异无显著性(χ2=0，P>0.05)。
2.5 两组胎儿窘迫及新生儿出生Apgar评分比较 镇痛组有5例胎儿窘迫，对照组有7例；镇痛组新生儿轻度窒息4例，对照组3例。两组比较差异无显著性(χ2分别为0.34，1.64，P>0.05)。
2.6 两组副作用比较 镇痛组中有2例出现短暂的下肢麻木，持续30min未做处理即恢复正常；3例在镇痛期间出现腹部镇痛区域的瘙痒，镇痛结束症状消失；2例产后尿潴留。对照组亦有2例产后尿潴留；低血压、恶心、呕吐1例。两组副作用总发生率比较差异无显著性(χ2=1.64，P>0.05)。
3 讨论
3.1 分娩镇痛的意义 随着医学技术进步和服务模式的转变，安全、无痛的分娩不仅仅是一种愿望，应作为每一位产妇的权利加以关注［3］。产妇在分娩过程中产生剧烈的疼痛和恐惧不安，并以此为应激源，引起儿茶酚胺大量释放，母体代谢量显著增加，耗氧量增高，子宫血流量及氧含量可明显降低，而合理的镇痛分娩不仅减轻了产妇的痛苦，而且母体儿茶酚胺释放减少，有利于分娩期母婴安全，缩短产程，降低剖宫产率。
3.2 理想的镇痛标志 1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会指出［4］：理想的分娩镇痛必须具备下列特征，对母婴影响小，易于给药，起效快，作用可靠；满足整个产程镇痛的需求，避免运动阻滞；不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需求。PCEA配合Doula符合了分娩镇痛的标准，迎合了产妇的心理；缩短产程，降低手术产率。而对新生儿Apgar评分及产后出血量无明显影响，使用PCEA产妇根据自己对疼痛耐受程度来控制给药量和时间。由医生设置，病人进行自控镇痛，符合药代动力学给药和用药个体化原则。此方法已在国内外广泛应用，值得临床推广［5］。罗哌卡因（ROP）是一种新型的长效酰胺类局麻药，具有较小的脂溶性，较高的血浆清除率和较短的半减期；对中枢神经系统及心肌毒性小，对子宫胎盘血流无明显影响，可产生感觉—运动神经阻滞分离。因而适用于要求减轻疼痛而又不产生运动阻滞的分娩镇痛。芬太尼是阿片类药物，小剂量硬膜外注射对新生儿无呼吸抑制和过度镇静；提高了疼阈，两药的配合应用降低了各自的药量，有效地发挥协同作用，缩短起效时间，提高镇痛效果，降低副作用的发生。
3.3 自控镇痛中的Doula陪伴 产房需配备完善的抢救用品及监护设备，助产士对分娩镇痛知识有全面的了解；掌握好产科及麻醉科的适应证。麻醉成功后鼓励和帮助产妇下地活动；有助于胎头下降和宫口的扩张。进入活跃期后，做胎心监护，观察宫缩的强弱；对潜伏期长，精神高度紧张疲劳过度的产妇，镇痛后疼痛消失，需加强宫缩，给0.5%的缩宫素静脉滴注，从8～10gtt/min开始，严密观察宫缩持续时间、强弱度及节律性［6］。定时做肛诊或阴道检查，确定宫口扩张，胎头下降程度及头方位，这是决定能否经阴道分娩的重要观察项目，并密切注意胎心率的变化。宫口开全后，由于产妇疼痛消失，盆底组织松弛，先露部对直肠压迫引起肛提肌收缩产妇排便感觉减轻，不会合理运用腹压，助产士应于每次宫缩时，指导产妇向下屏气用力，加速第二产程。第三产程根据产妇宫缩情况，及时给予促进子宫收缩药物，预防产后出血。在整个产程中助产士给予产妇生理上、心理上、情感上、技术上的支持和帮助，让产妇在充满信心和希望中分娩。
【】
［1］ 庄心良，曾因明.麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2000：1090-1091.
［2］ Portenoy RK，Maldonado M，Fitzmartin R，et al.Oral controlled release morphine sulfate： analgesic efficacy and side effects of a 100-mg tablet in cancer patients ［J］.Cancer，1989，63(11 Suppl)：2284-2288.
［3］ 佘守章.自控镇痛方法用于分娩镇痛［J］.实用妇科与产科杂志，2000，16(2)：71-73.
［4］ 华嘉赠.妇女保健新编［M］.上海：上海医科大学出版社，2001：77.
［5］ 金有豫.药［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002：92-96.
［6］ 乐杰.妇产［M］.4版.北京：人民卫生出版社，1998：176-180.
