颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染病原菌及药敏分析
作者：盛楚华，辜红妮，陈林兴，邱小华
【关键词】 气管切开术；病原菌；抗生素；痰液培养；药敏试验
［摘要］目的：探讨颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染病原菌的情况及其耐药性，为临床经验性用药提供帮助。方法：用VITEK_AMS微生物自动鉴定仪对气管切开术后患者的痰液进行培养及药敏试验。结果：316份痰标本中检出细菌278株，真菌34株；单一感染288株，混合感染24株；以革兰阴性杆菌为主(654%)，其次为革兰阳性球菌(231%)和真菌(109%)。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌居首位(154%),革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势(135%),真菌主要为白色假丝酵母菌(96%)。药敏试验结果示，革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感，对氨苄西林、庆大霉素高度耐药，葡萄球菌属对呋喃妥因、利福平敏感率较高，未发现耐万古霉素的革兰阳性球菌。结论：颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌感染以金黄色葡萄球菌为主，临床上应根据菌种和药敏试验结果合理选用抗生素。
［关键词］气管切开术；病原菌；抗生素；痰液培养；药敏试验
［Abstract］Objective：To investigate the distribution and drug resistance of pathogen from cranial neuro surgical patients with lower respiratory tract infection after tracheotomy. Methods: The pathogenic bacteria in patients sputum from patients with lower respiratory tract infection after tracheotomy were strictly identified and analysed by VITEK_AMS automatic microorganism analyser. Results：The strains of bacterial species(278)and funni(34)from 316 specimens were isolated. 288 strains were infected by one kind of bacteria and 24 strains were infected by two kinds of bacteria. Among the pathogen, gram_negative bacilli were about 654% and Klebsiella pneumoniae(154%)was the most predominant, gram_positive coccobacteria were about 231% and Staphylococcus aureus(135%)was the most predominant, funni were about 109% and C.albicans(96%)was the most predominant. The drug sensitivity test showed that the ratio of drug resistance of bacteria isolated from sputum was high，but gram_negative bacilli were highly sensitive to imipenem. Staphylococcus aureus was sensitive to Nitrofurantoin and Rifampicin. Conclusion：Gram_negative bacilli in cranial neurosurgical patients with lower respiratory tract infection after tracheotomy are the main pathogenic bacteria from lower respiratory tract infection, so the drug sensitivity test of sputum should be done more often and antibiotics must be selected according to the drug sensitivity test.
［Key Words］tracheotomy; pathogen; antibiotic; sputum culture; drug sensitivity test
颅脑外科重症患者大多抵抗力低下，行气管切开术后，气道与外界直接相通，破坏了呼吸道正常的防御功能，且反复地吸痰以及机械通气更增加了感染的机会。国内报道气管切开后下呼吸道感染发生率为329%～883%［1］。目前病原菌的耐药与交叉耐药问题日趋严重，广谱抗生素的滥用又常常导致真菌等二重感染，因此及时控制感染是提高颅脑外科重症患者存活率的重要措施之一。2002_01～2005_12我科对颅脑外科重症患者气管切开后的下呼吸道痰液(316份)进行细菌培养及药敏分析，为临床经验性用药提供帮助。
1 材料与方法
11 病例与标本
神经外科及ICU重症患者(颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等)气管切开术后，明显出现下呼吸道感染的临床表现(发热、气促、痰多或脓痰、呼吸音粗、肺部音等)。经气管切开套管无菌操作，采用吸痰器深部吸取痰液，置于无菌容器并立即送细菌室进行细菌培养。
12 分离鉴定
培养分离细菌见［2］。用VITEK_AMS微生物自动鉴定仪(BioMerieux公司，法国)及其配套(GNI+、GPI测试卡)作菌株鉴定。
13 药敏试验
用VITEK_AMS微生物自动鉴定仪配套的GNS_120、GPS_107卡作药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27856、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、粪肠球菌ATCC 29212。
2 结果
21 病原菌分析
316份痰液中共检出病原菌312株，其中革兰阴性杆菌204株(654%)，革兰阳性球菌72株(231%)，革兰阴性球菌2株(06%)，真菌34株(109%)。单一感染288株，混合感染24株(多为细菌与真菌)。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌居首位(154%),其次为铜绿假单胞菌(122%)，鲍曼氏不动杆菌(64%),革兰阳性球菌感染以金黄色葡萄球菌为主(135%)，其次为溶血葡萄球菌(38%)，革兰阴性球菌(卡他双球菌)仅06%，真菌感染以白色假丝酵母菌为主(96%)。各类病原菌分布见表1。表1 312株痰液病原菌的分布及构成比（略）
22 药敏试验
革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感，对氨苄西林、庆大霉素高度耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β_内酰胺酶(ESBLs)分别为428%和500%，金黄色葡萄球菌β_内酰胺酶检出率为920%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为900%。未发现耐万古霉素的革兰阳性球菌。主要病原菌的药敏试验见表2、3。表2 主要革兰阴性杆菌药敏试验结果（略）
表3 主要革兰阳性球菌药敏试验结果（略）
3 讨论
下呼吸道感染是颅脑外科重症患者气管切开后常见的严重并发症，可直接影响患者的预后。及早明确气管切开后下呼吸道感染的病原菌及选择敏感抗生素有重要的临床意义。本组316份痰液标本培养结果显示，颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主(654%)，与国内报道相近［3，4］，其次是革兰阳性球菌和真菌(231%，109%)。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌居首位［5］，铜绿假单胞菌次之。这与两种细菌普遍存在于环境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同时对理化因素耐受力强等特性有关。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势，该菌在所有病原菌中居第2位，对多种抗生素耐药，临床上应高度重视。真菌的感染以白色念珠菌为主，其主要原因可能与患者基础病严重，机体低抗力下降，长期使用高效广谱抗生素以及肾上腺皮质激素有关。
随着患者病程延长，感染机会也随之增加，耐药菌株增多，给抗生素的选择带来了一定的困难。本组药敏试验结果显示，除嗜麦芽黄单胞菌先天耐药外，绝大多数革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、庆大霉素、复方新诺明、妥布霉素等耐药率较高。铜绿假单胞菌对多种抗生素耐药性较强，这是因为铜绿假单胞菌的胞膜能产生富有黏附性的生物被膜，多种抗生素难以通过，使铜绿假单胞菌具有对多种抗生素耐药的特性。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌ESBLs的检测分别为500%和428%，部分产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌体外药敏试验对头孢匹美和头孢替坦敏感，这与它们的水溶性高以及对ESBLs的水解能力更稳定有关［6］。由于产ESBLs耐药菌株对第三代头孢菌素可出现体外药敏试验敏感但体内效果不佳的现象，因此，尽管本实验中大肠埃希菌对头孢他啶体外敏感率达到710%，但临床上最好不要使用。亚胺培南是目前对ESBLs高度稳定的少数抗生素之一，可作为产ESBLs耐药菌株感染的首选药物。由于ESBLs可通过多种形式进行耐药性的扩散，有必要密切关注产ESBLs细菌在医院(尤其在脑外科和ICU)的流行情况，防止产ESBLs菌在院内扩散，杜绝院内交叉感染的发生。金黄色葡萄球菌β_内酰胺酶阳性率为920%，MRSA检出率为900%，与报道相符［7,8］，我们尚未发现耐万古霉素菌株。因此，治疗耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)感染应首选万古霉素，但随着此药在MRS感染中的频繁使用，无疑会增加MRS对它的耐受性，己有文献报道金黄色葡萄球菌对万古霉素呈中介敏感［9］，故应严格掌握万古霉素使用的适应证，在应用中密切关注革兰阳性菌对万古霉素的敏感情况，以避免耐药菌株的产生。
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