颈部单层吻合手术治疗食管癌的临床分析
作者：肖大伟，郑育举，李绍金，谢泽锋，黄伟哲
［摘要］目的：食管癌手术的方法，提高切除率，防止吻合口瘘及其它并发症的发生。方法：经左胸入路颈部吻合手术799例，经右胸、腹入路右颈部吻合手术18例，经右胸入路颈部吻合手术5例。结果：本组术后颈部吻合口瘘14例，吻合口狭窄16例，围术期死亡2例。随访1、2、3、5年，完全手术切除后生存率分别为784%(563/718)、630%(335/532)、489%(152/311)、392%(116/296)，不完全手术切除后生存率分别为467%(28/60)、440%(11/25)、273%(3/11)、91%(1/11)。结论：食管_胃单层斜口吻合的方法能减少吻合口瘘及狭窄的发生。
［关键词］食管癌；手术治疗；颈部单层吻合
食管癌术后常见并发症是吻合口瘘及狭窄，近年来国内外多家尝试使用不同的吻合方法来减少并发症的发生。2000_01～2005_06本科行颈部单层吻合手术治疗食管癌822例，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组［男性515例，女性307例。年龄34～83岁，平均(593±53)岁］均出现不同程度的吞咽困难10d～134个月［平均(36±08)个月］，并行食管钡餐造影、食管纤维镜检查及活检明确诊断。本组颈段食管癌9例，胸上段59例，胸中段510例，胸下段244例。鳞状细胞癌801例，腺细胞癌18例，平滑肌肉瘤2例，低分化基底细胞癌1例。本组病变长度3～14cm，平均39cm，小于5cm 446例，5～7cm 274例，大于7cm 102例。
12 手术入路及吻合方法
本组经左胸入路手术799例(完全手术切除+淋巴结清扫718例，不完全切除60例，探查手术21例，切除率974%)；经右胸、腹入路右颈部食管_胃单层手工单层吻合手术18例(完全手术切除17例，不完全切除1例，切除率1000%)；经右胸完全手术切除右颈部食管_胃单层手工单层吻合手术5例(切除率1000%)。本组均采用颈部吻合方法(左颈吻合778例，右颈吻合23例)：将胃游离(保留胃右及胃网膜右血管)至颈部与食管吻合，先于两侧面缝合二针固定，再将食管与胃底行手工单层间断吻合，放置胶片引流。
13 肿瘤浸润及淋巴结清扫情况
本组术中见肿瘤与主动脉、主动脉弓外膜明显黏连浸润32例(主动脉壁小损伤出血4例)；肿瘤与左或右主支气管黏连22例，气管黏连12例(局部气管、支气管小部分切除并由胸膜或心包修补11例)；肿瘤与心房及心包黏连15例(心房局部切除4例，心包局部切除11例)。本组共清扫淋巴结3737枚(255例)，病理检查阳性437枚(117%)(表1)。表1 255例各部位淋巴结清扫病理检查情况（略）
14 术后放、化疗
本组术后放疗181例(21例为探查术后者)，放疗部位在纵隔、食管旁及双侧锁骨上。病理标本切缘残留癌细胞5例，术后需加吻合口放疗，放疗剂量46～50Gy(20Gy/次，1次/d，5次/周)。术后病理报告有淋巴结转移行化疗331例：顺铂(80～100mg)+健择(24～28g)或顺铂(80～100mg)+5_Fu(5g)，各4～6个疗程。
2 结果
21 术后并发症
本组轻度乳糜胸18例(22%)均保守治疗后治愈；左侧喉返神经损伤12例(15%)保守治疗后好转；双侧喉返神经损伤2例，先行气管切开，后行声带成形术好转出院；颈部吻合口瘘14例(17%)，经颈部伤口换药、营养支持等处理后瘘口愈合，但有9例需重新留置胃管；术后肺部感染54例(66%)；呼吸衰竭6例(需气管切开及呼吸机辅助呼吸)，围术期死亡2例(呼吸衰竭，02%)。
22 术后随访
早期随访：部分患者进食后返流及胃肠功能紊乱，需使用胃肠动力药及制酸药。吻合口狭窄16例(19%)，经胃镜下扩张术后效果好。随访1、2、3、5年，完全切除手术生存率分别为784%(563/718)、630%(335/532)、489%(152/311)、392%(116/296)，不完全切除手术生存率为467%(28/60)、440%(11/25)、273%(3/11)、91%(1/11)。
3 讨论
31 手术适应证
本组不能切除21例(胸膜广泛转移3例，食管癌侵犯主动脉及肺组织并拥合一起10例，肺内广泛转移8例)。手术切除801例，切除率974%，与5年前相同位置食管癌手术总切除率(902%)比明显增加［1］。其中12例有独立的锁骨上淋巴结转移(锁骨上淋巴结切除)，术后放、化疗2年生存率仍有416%(5/12)。1例发生食管_纵隔瘘，出现发热、脓胸等表现，经抗菌、营养支持后行手术切除，术后恢复良好，病理分期为T3N0M0，经随访生活质量佳。1例病灶(8cm×7cm×9cm)巨大，CT示主动脉被包围其中，但手术也能完整切除。我们认为①有独立锁骨上淋巴结转移或癌穿孔患者仍可手术治疗，还能提高近期生活质量。②CT可了解肿瘤与周围结构的关系；测定肿瘤大小；偏侧位置；与动脉接触范围；肿瘤横径及周围软组织影；周围器官是否有受压变形等，但CT不能准确判断食管癌侵犯主动脉的层次，故不能作为手术选择的决定依据。广泛胸内或远处转移者、全身情况差，特别是心、肺功能不能耐受手术者为手术禁忌。
32 手术入路选择
右侧及左侧开胸手术入路各有优点，只要术者手术熟练，可以采取熟悉的方法。本组采用左胸切口+左颈部切口方法778例，手术满意。我们的体会①注意肿瘤与主动脉是否有浸润。病灶与主动脉外膜浸润，形成“胶冻状”，使用精细的手术工具，小心将肿瘤从动脉的弹力层表面分离出来；②肿瘤浸润支气管可锐性分离或将部分支气管切除并用心包片或胸膜修补；③肿瘤侵犯胸导管可以切除胸导管并低位结扎；④主动脉弓下操作避免损伤喉返神经，发现有双侧声带麻痹，应行气管切开。本组5例开右胸(不开腹)右颈部吻合，该术式有开右胸的优点，但通过食管裂孔分离胃有一定难度，特别要防止血管撕脱出血。
33 吻合方法与并发症的预防
吻合方法：胃底与颈部组织固定2～3针，食管_胃手工单层斜口吻合的方法，能减少吻合口瘘及狭窄的发生。本组出现颈部吻合口瘘14例(17%)，吻合口狭窄16例(19%)，与之前比较(42%，41%)明显减少［1］。做法是①尽量减少对食管及胃的挤压及损伤；②减少污染。在吻合中胃及食管开放时使用碘伏消毒；③胃壁缝合固定于颈部肌层以防张力；④使用细针线缝合吻合口(0号丝线及小缝针)；⑤全层对合，缝合针距约3mm。有学者认为吻合口狭窄原因①黏膜对合不佳；②肌层包埋过多；③缝线过密造成瘢痕；④癌复发或感染［2］。单层吻合黏膜对合好，缝线少，不用包埋，减少瘢痕及外压。食管斜口大于平直口，扩大吻合口周径；吻合口不在同一平面，避免瘢痕狭窄。
并发症的预防①防止主动脉或奇静脉损伤，本组分别出现4例及2例，经手术处理良好。奇静脉损伤的预防：将下端奇静脉结扎，进一步分离肿瘤并结扎横端(输入上腔静脉)及上端。②乳糜胸的预防：及时将胸导管上、下端及低位(隔面)结扎［3］。③本组左侧喉返神经损伤12例，早期出现声嘶，后期声嘶恢复。双侧喉返神经损伤2例，先行气管切开，后再行一侧声带部分切除术，后期发音尚好。
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［1］肖大伟，黄晓聪，许哲仪，等．跨主动脉弓段食管癌的手术治疗［J］.汕头大学学报，2001，16(1)：91-94.
［2］邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展：9107例资料分析［J］.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：41-43.
［3］肖大伟，陈秉燮，林开荣.食管癌术后乳糜胸的治疗及预防［J］.齐鲁肿瘤杂志，1995，4(2)：297.
