动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折67例
作者：谢逸波，李泽龙，王培倍，李培浩
【关键词】 股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；手术
［摘要］目的：动力髋螺钉(DHS)股骨粗隆间骨折的经验。方法：采用DHS内固定手术治疗股骨粗隆间骨折67例。结果：本组术后随访9～22个月，平均163个月，无肢体短缩。2例髋内翻畸形，关节活动受限，活动时轻度疼痛。结论：DHS使骨折处得到坚强内固定，是股骨粗隆部骨折治疗的最佳选择之一。
［关键词］股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；手术
粗隆部骨折多发生于老年人，保守治疗卧床时间长，并发症多，病死率高。而手术治疗有积极意义，但术后髋内翻等并发症较多。1999_11～2005_11，我科采用动力髋螺钉(DHS)(常州康辉器械公司，)治疗股骨粗隆间骨折67例，疗效满意。
1 资料与方法
11 一般资料
本组(男性39例,女性28例。年龄19～92岁，平均633岁)均为闭合性骨折。高处坠落伤11例，事故伤21例，滑跌伤28例，其它7例。合并闭合颅脑外伤9例，骨盆骨折7例，胫腓骨折11例，上肢骨折16例。合并糖尿病26例(血糖79～165mmol/L)，高血压病35例(1级高血压7例，2级17例，3级11例)。合并骨质疏松症(股骨颈Singh指数均在Ⅲ°以下)34例。AO分型［1］：A1型21例；A2型29例；A3型17例。
12 手术方法
硬膜外麻醉下，患侧臀部垫高，在大腿外侧自粗隆部顶点向远侧取切口，显露骨折处外侧及前内侧，克氏针简易固定。在瞄准器引导Ｃ型臂透视下于大粗隆顶点下25cm外侧中点处打入导针(导针位于股骨颈冠状面中下1/3，针端达股骨头关节面下1～2cm最理想)，记录导针深度，导针继续向前钻入10cm达股骨头软骨下，根据导针深度调整组合钻长度钻孔，攻丝，拧入粗纹螺钉。安放动力髋钢板，拧入钉帽，加压固定。合并小粗隆骨折时可经前方或侧卧位下经后路显露将其复位，以钢丝捆绑或螺丝钉固定。术后伤肢保持外展中立位，穿防旋鞋，术后3d可坐起活动，行CPM功能锻炼，1周后逐步进行髋关节伸屈活动及功能锻炼，避免内收及旋转活动，4周后患肢不负重扶双拐下地活动，8～12周开始部分负重，12周后根据骨痂生长情况决定是否完全负重。
13 疗效判定标准
见［2］。
2 结果
21 本组术后随访9～22个月，平均163个月。术后3个月完全负重行走20例，6个月35例，８个月12例。2例髋内翻畸形，关节内收外展活动受限，活动时轻度疼痛，无肢体短缩，无骨不连或延迟愈合者，髋关节屈曲伸直无受限(图１～3)。
22 疗效
优41例，良23例，可2例，差1例。总优良率955%，愈合率985%。
3 讨论
31 方式及内固定物的选择
股骨粗隆部骨折常见于老年人，伴高血压病、糖尿病、冠心病等疾病多见。非手术治疗易致畸形愈合或患肢短缩现象增多。手术治疗可明显减少并发症及髋内翻畸形发生率，缩短疗程。
股骨粗隆部骨折治疗方式多种，可供选择的内固定物也很多，如保守治疗骨牵引、切开复位三根斯氏针内固定、单臂外固定架外固定、130°/135°角钢板内固定、麦氏鹅头钉内固定、接动力髋螺钉内固定、股骨近端髓内钉及粗隆部解剖钢板等。DHS具有结构牢固及滑动加压功能，生物力学测试显示DHS固定最稳定,承载最大。DHS能承受280kg的抗弯能力，有效地对抗内翻剪切力，钉的滑动避免钉尖穿破股骨头［5］。除静力加压作用外还有动力加压作用,在骨端吸收、压缩的同时,仍能起到加压及牢固的内固定作用，而不稳定型骨折由于剪力作用使套筒与加压螺钉杆间产生滑动,使剪力转化为加压力,利于早期负重和愈合［6］。DHS稳定性好，适合各种类型粗隆部骨折(但应重视骨折块的解剖整复,增加骨折压力侧的稳定性,减少早期负重导致的髋内翻畸形),对稳定型骨折可以早期下地负重活动,术后1～2周扶拐下地活动,不稳定型骨折术后3～4周起扶拐下地活动。股骨近端髓内钉负重力线内移，固定坚固，可早负重，有创伤小、出血少，但手术操作复杂，其尖部股骨的高应力可引起股骨骨折；解剖钢板对粉碎性骨折，尤其是入点条件不佳时是较理想的固定物，但抗弯能力弱，不宜早期下地活动。DHS及股骨近端髓内钉适合范围广，具有较强的抗弯能力和产生持续的骨折端加压应力，优良率高，应作首选。
32 注意事项①钉的入点选在大粗隆下25cm处,放在股骨头中下1/3,达股骨头软骨下1cm。即张力骨小梁和压力骨小梁交叉的下方,侧位时钉放在股骨头颈的中心稍偏后。股骨头的上1/3骨质疏松,又为负重区,钉易切割股骨头从其外上方穿出，故骨质疏松者尤其不能选用此区，且钉道不宜攻丝。②压力线通过股骨距，应重建内侧支持结构。故对Ａ22～A3尽量复位固定后内侧大的骨折片，用松质骨拉力螺钉或套扎钢丝将小粗隆复位固定，消除造成髋内翻的应力。如出现内侧骨缺损,应取髂骨片植骨保证内侧压力线骨性愈合,避免髋内翻。同时在滑动加压钉入点上方拧入１枚松质骨螺丝钉防止旋转。术后不宜过早负重，应在骨性愈合后方可负重。③发病年龄晚。60岁以上的老年人绝大多数有骨质疏松，在骨折愈合期成骨细胞数量减少，成骨能力降低，而破骨细胞吸收能力旺盛，导致骨痂质量下降；由软骨性骨痂向骨性骨痂演变的过程延缓。故对骨质疏松治疗，有利于提高骨折愈合率，减少不愈合或髋内翻的发生率，如钙及维生素B的补充、雌激素、维生素AD丸。④内科合并症的处理。术前血糖控制在(7～10)mmol/L，尿糖-～+为宜，无酮症酸中毒。术前BP应维持在160/95mmHg，如果BP超过200/110mmHg暂停手术。
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