椎管内复合麻醉用于剖宫产的临床观察

[摘要] 目的：比较硬膜外麻醉（EA）与脊麻硬膜外阻滞复合麻醉（CSEA）用于剖宫产的镇痛效果、胎儿娩出时间和对母体血流动力学和新生儿Apgar评分的影响。方法：180例产妇随机分成两组，每组各90例，分别行EA和CSEA，硬膜外腔注药均用1.73%碳酸利多卡因，用0.5%布比卡因1.5 ml行脊麻。结果：从阻滞开始到手术的时间、胎儿娩出时间CSEA组明显短于EA组，有显著性差异（P<0.05）。麻醉优良率CSEA组为100.0%，EA组为84.4%。新生儿1 min Apgar评分两组比较，无显著性差异（P>0.05）。麻醉用药量CSEA组明显少于EA组，有显著性差异（P<0.01）。麻黄素使用CSEA组为20例（22.2%），EA组为16例（17.7%），两组无显著性差异。结论：CSEA兼有脊麻和硬膜外麻醉的优点，适用于剖宫产术。
[关键词] 脊麻；硬膜外麻醉；椎管内复合麻醉；剖宫产
　　
　　随着脊麻硬膜外阻滞复合麻醉（combined spinal epidurai anesthesia，CSEA）技术和器具的改进，它在临床上的使用也越来越受到重视。我们比较了硬膜外麻醉（epidurai anesthesia，EA）与CSEA在剖宫产手术的应用，观察它们的镇痛效果及对母体血流动力学和新生儿Apgar评分的影响。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　180例ASAⅠ级拟行剖宫产的产妇随机分成EA组和CSEA组，每组各90例。
　　1.2方法
　　取产妇在病房静卧的血压、心率为基础参照值。开放上肢静脉，快速输入平衡液20 ml/kg增加前负荷容量。产妇均取左侧卧位行L2～3穿刺，EA组行常规硬膜外穿刺置管，CSEA组采用H型联合穿刺针，斜面朝向头端，硬膜外穿刺成功后，插入26G细超长脊麻针进入蛛网膜下腔，脑脊液回流通畅后注入0.5%布比卡因重比重液7.5 mg。退出脊麻针置入硬膜外导管，两组病人硬膜外腔均留管2.5～3.0 cm。硬膜外腔注药均用1.73%碳酸利多卡因。麻醉上界平面控制在T4～5。产妇血压低于基础值30%即静注麻黄素10 mg。
　　1.3观察指标
　　观察阻滞开始到手术的时间、胎儿娩出时间、新生儿娩出1 min Apgar评分、麻醉用药量及麻黄素使用情况。产妇手术镇痛效果评估分为：优良，不需补充镇痛药；欠佳，需一次或多次补充镇痛药或在局麻辅助下完成手术。
　　2结果
　　两组产妇年龄、身高、体重、孕周均无显著差异。麻醉诱导时间到手术时间、胎儿娩出时间CSEA组明显短于EA组，P<0.05。有显著性差异，见表1。麻醉优良率CSEA组为100.0%，EA组为84.4%。新生儿1 min Apgar评分两组无显著性差异，P>0.05，见表2。局麻用药量CSEA组明显少于EA组，P<0.01，有非常显著性差异。麻黄素使用两组无显著性差异，见表3。
　　
　　3讨论
　　椎管内麻醉是剖宫产手术最常使用的麻醉方法。脊麻、硬膜外麻醉均能提供良好的手术条件，产妇在术中清醒，局麻药对胎儿影响轻微。脊麻具有起效快、麻醉效果确切、局麻药用药少的优点，但也有麻醉平面不易控制、低血压发生率高的缺点。硬膜外麻醉则有麻醉诱导时间长，骶神经阻滞不全率高的缺点，报道阻滞不全率可达10%～25%[1]。在胎儿宫内窘迫等急诊手术时，其麻醉诱导时间长的缺点尤其突出。为此，许多医生采取局麻+强化麻醉方法施行手术，使产妇遭受剧烈痛苦。脊麻硬膜外阻滞麻醉复合能发挥两者起效快、麻醉效果好、麻醉平面易控制的优点。H型联合穿刺针的运用使产妇无需遭受多点穿刺之苦。
　　我们采用0.5%布比卡因1.5 mg行脊麻，大多数病例麻醉平面上界可以达到T8及以上，硬膜外给予2～3 ml 1.73%碳酸利多卡因可以调节麻醉平面到T4～5。CSEA的分阶段给药，麻醉平面可控性好。两组病例低血压发生率无明显差异，这与脊麻用药量少、麻醉前补液扩容充分有良好相关性。CSEA硬膜外给药时局麻药不会进入蛛网膜下腔。我们采用26G细长针脊麻，硬膜外导管不可能通过26G脊麻针孔进入蛛网膜下腔。并且在脊麻平面不够时EA注入的局麻只需2～5 ml，即可达到所需麻醉平面。即使是16G硬膜外穿刺针穿破硬脊膜，因为硬膜外间隙压力低于脑脊液压力，只要注药速度缓慢，不作加压注射，且每次注药总量不超过20 ml，注入的局麻药一般不易漏入蛛网膜下腔[2]。术后CSEA仍可经硬膜外导管行术后镇痛。本组无一例发生全脊麻和脑脊液外漏所致头痛。
　　[文献]
　　[1]顾尔伟.心血管外伤急救手术的麻醉处理[J].安徽医学,1996,17（1）:4.
　　[2]刘俊杰,赵俊.麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1987.605.