１％利多卡因轻比重腰－硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的可行性

[摘要] 目的：观察1％利多卡因轻比重腰－硬联合麻醉(CSEA)用于侧卧位下肢骨科手术的麻醉效果及其安全性。方法：侧卧位下肢骨科手术患者60例，随机分为两组：CSEA组(Ⅰ组，n=30)和硬膜外麻醉(EA)组(Ⅱ组，n＝30)。Ⅰ组先行硬膜外穿刺，继以针内针实施腰麻，脑脊液流出，将腰麻针斜面向患侧，以0.2～0.3 ml/s的速度注入1％利多卡因4～6 ml(用无菌生理盐水配制)后置入硬膜外导管。根据阻滞平面情况调节手术台角度，阻滞平面上界控制在T9～12。Ⅱ组实施硬膜外穿刺置管，给予2％利多卡因3 ml为试验量以确定导管在硬膜外腔，追加2％利多卡因15 ml。结果：Ⅰ组感觉阻滞起效时间显著高于Ⅱ组(P<0.01)。骨性操作期间视觉模拟评分(VAS)比较，Ⅰ组低于Ⅱ组(P<0.05)。两组改良Bromage评分差异无显著性。而Ⅰ组组内患侧与健侧VAS及改良Bromage评分差异有显著性(P<0.05)。Ⅱ组低血压发生率为20％，高于Ⅰ组(P<0.05)。结论：1％利多卡因轻比重CSEA用于侧卧位下肢骨科手术，镇痛效果优于硬膜外麻醉，安全可行。
[关键词] 利多卡因；轻比重；单侧阻滞；侧卧位下肢手术
　　
　　下肢是蛛网膜下隙阻滞的主要适应部位，但骨科患者由于受伤肢体的疼痛，以及避免再损伤，穿刺时患者多不能取患侧居下位，一些手术还需在侧卧位下完成，这给重比重蛛网膜下隙阻滞的实施带来困难。我们采用1％利多卡因轻比重腰-硬联合麻醉(CSEA)用于侧卧位下肢手术，观察其麻醉效果及安全性，并与2%利多卡因实施硬膜外麻醉(EA)进行对比，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择18～58岁，身高162～185 cm，体重55～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，侧卧位行全髋关节置换术、骨盆、股骨、胭窝手术患者60例，随机分为两组：CSEA组(Ⅰ组，n＝30)，EA组(Ⅱ组，n＝30)。不包括局麻药过敏、神经系统疾病及心肺疾病者。
　　1.2麻醉方法
　　患者术前肌注鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后监测ECG、NIBP、SpO2。静脉穿刺置管，输注复方氯化钠10 ml/（kg·h）。取侧卧位，患侧在上，手术台面头低5°～10°，穿刺点L3～4。Ⅰ组先行硬膜外穿刺，继以针内针实施蛛网膜下隙阻滞，脑脊液流出，将针斜面向患侧，以0.2～0.3 ml/s注入1％利多卡因4～6 ml(用无菌生理盐水配制)后置入硬膜外导管。根据阻滞平面情况调节手术台角度，阻滞平面上界控制在T9～12。Ⅱ组实施硬膜外穿刺置管，给予2％利多卡因3 ml为试验量以确定导管在硬膜外腔，追加2％利多卡因15 ml。
　　1.3观察指标
　　在给药后0.5、2、5、10、15、20、25和30 min分别测一次感觉和运动阻滞情况(Ⅱ组在给药后0.5 min未测)。感觉阻滞平面用导皮针针刺皮肤痛觉消失为标准；运动阻滞采用改良Bromage评分法(0分，膝关节和脚完全屈曲；1分，脚部不能伸直，但可弯曲膝关节，提起踝部；2分，不能弯曲膝关节，但可屈曲踝部；3分，不能移动腿部和踝部)。记录感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面、达最高感觉阻滞平面时间、运动阻滞起效时间、视觉模拟评分(VAS)、改良Bromage评分、血流动力学变化及不良反应。
　　1.4统计学分析
　　数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验及χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　Ⅰ组感觉阻滞起效时间和达最高阻滞平面时间显著高于Ⅱ组(P<0.05，P<0.01)，其余各观察指标组间差异无显著性(表1)。骨性操作期间VAS比较，Ⅰ组低于Ⅱ组(P<0.05)(表2)。两组改良Bromage评分差异无显著性，而Ⅰ组组内患侧与健侧VAS及Bromage评分差异有显著性(P<0.05)(表3)。
　　Ⅱ组低血压发生率为20％，高于Ⅰ组(P<0.05)(表4)。其他不良反应组间差异无显著性。
　　
　　3讨论
　　对于侧卧位下肢手术，常选择连续硬膜外麻醉，因其L5～S1神经根粗大，常可发生阻滞不全、止血带疼痛。据报道，硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高(9.55％)，而术中镇痛不全给麻醉管理带来很大困难[1]。
　　轻比重溶液有上浮特性，麻醉药的容积在脊髓腔内占据了一定的容积，迫使脑脊液向头部方向移动。麻醉药的容积是决定阻滞平面的主要因素。脊髓腔内脑脊液容积为25～30 ml，硬脊膜终止部至T9为6～9 ml。本观察组注药容积为4～6 ml，阻滞上界很容易控制在T10左右，与报道轻比重蛛网膜下隙阻滞时得到某一神经的麻醉平面，使用的局麻药容积事实上与该神经平面的蛛网膜下隙容积甚为接近相一致[2]。
　　本研究显示，①麻醉显效快：Ⅰ组感觉阻滞起效时间、达最高阻滞平面时间均明显高于Ⅱ组，患者短时间内肢体无痛，无需改变体位即可手术。②镇痛完善：Ⅰ组在切皮及骨性操作时96.6％的患者VAS为0分，表明1％利多卡因能提供良好的镇痛，满足骨科手术无痛的要求。③小剂量、低浓度：CSEA目前的共识是小剂量。利多卡因是传统药物不良反应少。④单侧阻滞：患侧在上，麻醉体位与手术体位一致，轻比重局麻药有足够的时间与患侧脊神经根充分固定，其镇痛完善。维持时间与局麻药用量有关，药物浓度的变化对其影响较小[3]。⑤利多卡因维持时间短，约30 min，有情况可以在下一个给药期调整。Ⅰ组内健侧与患侧的VAS及改良Bromage评分差异有显著性，保持完全的单侧阻滞。单侧交感神经阻滞及健侧神经未被阻滞，保持了血管的紧张性而对循环有较小的影响，是轻比重腰麻的优势。
　　由于麻醉局限并以感觉神经阻滞为主，Ⅰ组低血压的发生率及程度明显低于Ⅱ组。虽然Ⅰ组切皮前最大改良Bromage评分为1～2分，但感觉神经阻滞完全，手术刺激不再经感觉神经传入脊髓引起肌肉紧张的反射，肌肉仍能保持松弛状态，足以满足手术需要[2]。Ⅰ组全髋关节置换术6例，在髋关节牵引复位时，肌松程度均满意。
　　利多卡因是传统药物，可应用于腰麻已是共识。本研究结果证实采用1％利多卡因4～6 ml用CSEA，以低浓度、小剂量同样能够取得满意的临床效果，其安全系数大。对于年老体弱者可适当减少用量。
　　本研究得出结论，1％利多卡因轻比重CSEA用于侧卧位下肢骨科手术，镇痛效果优于硬膜外麻醉，安全可行。正如文献报道，单侧蛛网膜下隙阻滞无论对患者生理影响或麻醉效果方面都远较双侧阻滞为优越，而以骨科单侧下肢手术最为适宜。
　　[文献]
　　[1]曹灵敏,李胜德,马桂芬,等．腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J]．临床麻醉学杂志，2004，20（12）:742．
　　[2]谢荣．麻醉学[M]．第3版,北京:出版社,1994.331-332．
　　[3]辛忠,张健敏.轻比重腰麻快速注药在急性阑尾炎患儿手术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2004, 20（11）:687-688．