1 150例NST监护与分娩结局临床分析

【摘要】  目的：探讨NST监护与剖宫产率、胎儿缺氧之间的关系。方法：选择住院分娩无宫缩的孕妇共1 150例，将其临产前胎儿监护图形分为三组：Ⅰ组为NST反应型共计755例，Ⅱ组为NST混合型367例，Ⅲ组为NST无反应型共计28例。统计其分娩方式与围产儿结局。结果：Ⅰ组与Ⅱ组其剖宫产率与不良儿分娩率均无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组其剖宫产率与不良儿分娩率均有显著性差异（P＜0.005)。结论：孕期NST 图形受多种因素的影响，混合图形假阳性率较高，需综合分析，不得过早干预。NST无反应图形，在排外药物影响、胎儿睡眠等因素后多为胎儿缺氧的表现，不适合阴道分娩。

【关键词】  胎心率监护 无应激试验 剖宫产率 胎儿缺氧酸中毒

    第21卷  第3期2007年    6月    长治医学院学报                JOURNAL  OF  CHANGZHI  MEDICAL  COLLEGE             Vol.21  No.3      Jun.  2007        胎心率电子监护已被广泛应用于临床，NST（无应激试验）是最常用的监护之一。我院从1999年开始将胎心率电子监护列为常规监护，本文了2003年2月～2006年7月住院分娩无规律宫缩的孕妇，其胎儿监护图形共计1　150例，分析其NST图形与剖宫产率、不良儿发生率之间的关系，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选择2003年2月～2006年7月住院分娩无规律宫缩的孕妇，其胎儿监护图形共计1　150例，孕妇年龄19岁～42岁，平均24.26岁，孕周28 W～43　Ｗ，平均39.42　Ｗ，初产妇987例，经产妇163例。

    1.2  方法

    使用美国惠普公司生产的HP-35型胎儿监护仪，孕妇取半卧位或侧卧位，在胎心最响亮处置多普勒探头，监测20 min～40 min。分析其监护图形共计1 150例，分为三组：Ⅰ组为NST（无应激试验）反应型共计755例，Ⅱ组为NST混合型367例，Ⅲ组为NST无反应型共计28例。并将Ⅰ组设为对照组进行统计学分析，分析其分娩方式与围产儿结局。

    1.3  判定标准［１］

    ①NST反应型：胎心率基线120 bpm～160　bpm，变异为6　bpm，20　min胎动≥4次，同时伴有胎心率加速≥15 bpm，持续15 s，有时有明显的醒睡周期。②NST无反应型至少监护40 min以上才能定为无反应型。 胎心率基线120 bpm～160 bpm ，变异≤5 bpm ，无胎动或胎动后无加速反应（可有胎心率上升，但小于15　bpm或达到15　bpm而持续时间少于15　s）。③NST混合型：是指监护图形上有反映型的特点，同时也有无反映型的特点。主要是伴随胎动的加速次数达不到反映型的标准。④不良儿：指围产儿死亡、新生儿Apgr评分≤7分、羊水Ⅱ度～Ⅲ度粪染。

    1.4  统计学处理

    采用χ2检验。

    2  结果(见表1)

    2.1.  1 150例病人行剖宫产247例，剖宫产率 21.5%。不良儿66例。

    2.2  三组资料分别统计分娩结局，结果显示NST反应型组（Ⅰ组）与NST无反应组（Ⅲ组）相比较，差异有显著性意义（P＜0.005)。NST反应型组（Ⅰ组）与NST混合型组（Ⅱ组）相比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。

    2.3  三组资料分别统计围产儿结局，结果显示NST反应型组（Ⅰ组）与NST无反应组（Ⅲ组）相比较，差异有显著性意义（P＜0.005)。NST反应型组（Ⅰ组）与NST混合型组（Ⅱ组）相比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。    表1  三组资料结果统计表

    3  讨论

    NST（无应激试验）是公认的测定胎儿胎盘机能状态较为理想的方法。胎心率的变化是胎儿中枢神经系统调节的结果。因此，胎心率监测主要是对胎儿中枢神经系统的功能状态进行监测。妊娠28 W后胎儿中枢逐渐发育完善，因此，28 W后应作为孕妇的常规检查，争取早期发现胎儿宫内发育障碍，及早采取措施。NST特别适应于：①高危妊娠，如妊高征、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病、高龄孕妇、胎儿宫内发育迟缓等。②妊娠期自觉胎动减少。③妊娠图或E3异常者。施行NST监护时应注意：①孕妇情绪安定、自愿、合作。②取斜坡位或侧卧位，避免发生仰卧位低血压综合征而影响监护结果。③连续记录20　min为一单位，如20 min内无胎动，再延长20 min监护时间，以等待睡眠中的胎儿醒来。健康胎儿图形应为NST反应型。

    NST的图形分析指标主要包括胎心率基线及其变异、胎动、胎心率一过性的变化。胎心率基线是指胎儿在安静状态下的胎心率，不同孕周的胎心率基线不同，报道孕周31 W～40 W的胎心率基线为（139±3） bpm，国内绝大多数文献均将正常胎心率基线定为120 bpm～160 bpm［２］。孕期胎心率过速多无重要意义，概括其原因可有以下几种：①未成熟儿由于迷走神经优势差而心动过速；②腹部触诊时间长导致连续胎动；③母体感染或发热；④母体应用阿托品类药物；⑤母体轻度贫血；⑥若胎心率过速一项持续在180　bpm以上，提示胎儿宫内窘迫。孕期胎心率过缓一般认为若局限在110 bpm～120 bpm，多无不良后果；若胎心率降至100 bpm以下应考虑胎儿先天性心脏病。应进一步检查。

    胎心率基线变异是反应胎儿宫内情况的重要指标，正常范围为5 bpm～25 bpm，可分为长变异（LTV）和短变异（STV），长变异指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，按其振幅分为0型、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，按Hammacher标准：0型：振幅＜5 bpm；Ⅰ型：振幅在6 bpm～10 bpm；Ⅱ型：振幅在11 bpm～25 bpm；Ⅲ型：振幅＞25 bpm。这是目前临床上常用的分类方法。一般认为0型基线定义为基线变异减少或消失，Ⅰ、Ⅱ型基线定义为正常变异，Ⅲ型基线定义为过度变异。短变异（STV）只能用微机分析，无法用肉眼分辨，它是相邻心搏间隔时间的差异，近年来一些新的软件已引入了STV这个参数，提高了判断的准确性，据报道在预测胎儿宫内缺氧和酸中毒方面优于LTV［３］。基线变异减少或消失即0型基线的原因有以下几个方面：①胎儿窘迫；②胎儿未成熟或胎儿部分无脑；③胎儿处在安静睡眠状态；④母体应用麻醉、镇静药；⑤胎儿心脏房室传导阻滞［４］。胎心率变异增加即Ⅲ型基线意味着脐带受压，引起反复的轻度低氧状态，胎动使脐带受压解除后多可缓解。因此，胎心率变异增加多见于脐带缠绕、羊水过少的病例，变换体位或再次监护多可获得良好图形。

    胎动是孕期监测的重要指标，在子宫胎盘机能不全的过程中，首先表现的是胎动及加速的减少，然后才是变异减少。变异减少或消失比迟发减速出现的时间晚。因此，变异消失说明胎儿缺氧已相当严重。若不积极处理一般在24 h～48 h之内胎儿死亡［４］。

    加速是指由于胎动或宫缩等原因引起的短暂性心率加快，妊娠期胎心率加速主要是由的胎动刺激引起，也可以由外界刺激引起。这些加速属散发性，是胎儿良好的标志［５］。长时间缺乏加速的胎心率是胎儿缺氧的征兆。但须排除其处于睡眠状态。对于缺乏加速的病例，可施与一定的刺激如手推胎儿、声振试验等，若刺激后出现加速，仍属胎儿良好。妊娠期一般很少有胎心率短暂性减速，妊娠期发生减速的主要原因是母体仰卧位低血压综合征。这种减速波形的特点是下降突然，持续时间长，恢复时胎心率曲线上升快。妊娠期这种图形一般不会连续发生，出现这种图形绝大部分与胎儿受累无关。伴随宫缩出现的减速（分娩期减速）具有重要的临床意义。

    总之，孕期NST监护是判断胎儿宫内状况、预测胎儿对宫内缺氧的耐受能力的金标准。NST图形受多种因素的影响，混合图形假阳性率较高，需综合分析，继续监测，不得过早干预，增加剖宫产率，本资料中混合图形组（Ⅱ组）剖宫产率、不良儿出生率与NST反应型组（Ⅰ组）相比，无统计学意义（P＞0.05）。一旦出现NST无反应型图形，说明胎儿缺氧已比较严重，不适合阴道分娩，需尽快剖宫产，改善胎儿缺氧环境。本资料中NST无反应组（Ⅲ组）剖宫产率、不良儿出生率与NST反应型组（Ⅰ组）相比，差异有显著性意义(P＜0.005)。刘卫红等报道应用计算机分析的胎心监护结果中，产前胎心监护的基线胎心率和变异指标与胎儿缺氧存在显著的相关性［６］。与本组资料结果相似。

【文献】
  ［１］ 程志厚,宋树良主编.胎儿监护学.北京:人民卫生出版社,2001：109～111.

［２］ 杨业洲,王 滟.产前胎儿监护.实用妇科与产科杂志，2004，20(1):3～4．

［３］ 葛明珠,周美琴,叶海慧，等.短变异在胎心率监护中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2004，20(2):99～101．

［４］ 程志厚,宋树良主编.胎儿电子监护学.北京:人民卫生出版社,2001：68～70.

［５］ 程志厚,钟利若,唐桂红.特殊胎心监护图形及胎心率细变异的临床意义.中国实用妇科与产科杂志,2004，20(1):8～11．

［６］ 刘卫红,李笑天,汤大侃，等.计算机分析胎心电子监护结果.胎儿窘迫的相关性研究.中华妇产科杂志,2002，36(10):581～５83．