针刺治疗胃大部切除术后残胃无力症36例
摘 要: 目的: 探讨针刺胃大部切除术后残胃无力症的治疗及临床疗效。 方法: 采用针刺方法，穴取至阳、脾俞、胃俞、足三里、三阴交、肝俞、胆俞、心俞、膈俞、内关、外关，交替施治。 结果: 临床治愈32例，好转2例，无效2例，总有效率94.44%。 结论: 针刺能有效治疗胃大部切除术后残胃无力症，具有临床实用价值。
关键词: 外科手术;残胃无力症;针刺疗法
胃大部切除术后残胃无力症是指胃大部切除术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟，该症名称不一，如“胃排空障碍”、“残胃无张力症”、“残胃无力症”、“残胃排空延迟症”、“残胃功能性排空延迟症”、“残胃轻瘫”、“胃轻瘫”、“胃麻痹”、“Rouxen-Y淤积综合征”等，是胃大部切除术后的近期并发症之一。笔者近年来采用针刺治疗胃大部切除术后残胃无力症36例，取得满意疗效，现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例，男20例，女16例;患者年龄32～68岁，平均52岁;病程最长28天，最短10天，平均14天。十二指肠溃疡6例，毕Ⅱ式;胃溃疡8例，毕Ⅰ式;胃、十二指肠穿孔6例，毕Ⅱ式4例，毕Ⅰ式2例;胃、十二指肠溃疡大出血12例，毕Ⅱ式8例，毕Ⅰ式4例;胃癌4例，2例合并幽门梗阻，均采用毕Ⅱ式。采用术式:毕Ⅰ式14例，毕Ⅱ式22例。
1.2 诊断标准
（1）无引起残胃无力症的基础，如糖尿病、甲状腺功能减退。（2）行泛影葡胺或稀钡餐检查或胃镜检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物。本组22例均可见钡剂滞留残胃内，残胃胀满，胃蠕动明显减弱，吻合口区狭窄呈漏斗或鸟嘴样，钡剂不能通过或仅有少量通过，14例胃镜可见吻合口呈炎症、水肿、糜烂，胃镜可顺利通过输入段。（3）胃引流量>80ml/d。本组有1例最大胃引流量达2500ml/d。（4）无明显水电解质紊乱。（5）无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
1.3 临床表现
病人多在术后数日内停胃肠减压，流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后，出现上腹部胀满、流涎、呃逆、恶心、呕吐等症状，平卧位后减轻，并呕吐大量含胆汁或咖啡样、清水样褐色液体及食物残渣，呕吐后腹胀减轻，当天最大呕吐量为1500～2000ml，再次禁食水，胃肠减压，静脉补液及维持水、电解质平衡，待胃液量减少，腹胀、呕吐减轻后停胃肠减压，给流食后，仍有腹胀及呕吐。患者多有2～4天未大便。查体:腹平软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常或略弱。
2 治疗方法
2.1 取穴
所有患者主穴取至阳、脾俞、胃俞、足三里、三阴交。肝失疏泄，肝气犯胃，胆汁郁结，上逆外溢，出现口苦等症取肝俞、胆俞;呃逆、呕吐取心俞、膈俞;气郁化火，火扰神明，心神不宁取内关、外关，交替施治。
2.2 方法
取右侧卧位，用75%洒精局部消毒后，选华佗牌30号2寸毫针直刺，得气后轻捻转（平补平泻）。留针40min，20min时行针1次，每日1次，每周6次，1周为1个疗程，共治疗3个疗程。
3 治疗结果
3.1 疗效标准
治愈:进食后无腹胀、流涎、呃逆、恶心、呕吐等症状。好转:进食后有轻微腹胀、恶心，但无呕吐。无效:腹胀、呃逆、恶心、呕吐等临床症状无明显好转。
3.2 治疗结果
本组36例病人中，治愈32例，好转2例，无效2例，总有效率94.44%。
4 典型病例
蒋某，男，60岁，农民。因“间断腹痛3年伴返酸”以“胃溃疡”收住。于1994年11月14日入院，11月15日行胃大部切除术，毕Ⅰ式吻合，术后胃肠减压，禁食水。11月23日进食后出现腹胀并呕吐大量咖啡样液体，约2000ml，伴乏力，腹部无压痛及反跳痛，嘱禁食水。11月25日开始进流食，食后再次腹胀、恶心，并呕吐大量褐色液体约1500ml，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。予内科支持及对症治疗不显著，经科室讨论认为属“胃大部切除术后蠕动无力”，于11月29日行“胃空肠吻合术”，术中探查胃肠吻合通畅。12月1日，患者腹胀，呕吐胆汁样液体，肠鸣音弱，下胃管持续胃肠减压。12月2日患者肠鸣音活跃，仍未通气，胃肠减压抽出液体约1000ml，为胆汁性液体。为了明确病因，行钡餐透视，可见胃潴留，胃蠕动较弱，钡剂不能通过吻合口。经科室讨论为“胃大部切除术后输出段梗阻”，于12月5日行第3次手术，术中未见明显梗阻，行“空肠输入、输出段端端吻合”。12月6日胃肠减压，抽出胆汁性液体400ml。12月8日通气后给予流食，12月16日患者自觉坠胀不适，上腹有气块窜动，并呕吐胆汁性液体500ml。查体:腹平软，肠鸣音活跃，无气过水声。至12月12日，患者4天未排便，进食后上腹坠胀，每天下午呕吐少量食物残渣及胆汁，腹部体征同前，请针灸科会诊。患者脉细滑，舌质暗红，苔黄厚腻，脉症合参辨为术后脾胃受损、脾失健运、胃失和降、中焦受阻。遂取主穴至阳、脾俞、胃俞、三阴交、足三里;配穴肝俞、胆俞、心俞、膈俞、内关、外关，平补平泻，交替施治。19日针刺后，上腹坠胀减轻，呕吐物减少。20日治疗后，仍有呕吐，但较前有所减少，21日、22日患者已无呕吐，共饮水1000ml，嘱其进流食。25日患者进食后无呕吐，食欲较前增加，进食后上腹胀感明显好转。28日患者食欲尚可，食后无任何不适，共治疗10天而治愈。随访，至今无复发。
5 讨论
5.1 病因及发病机理
残胃无力症是胃大部切除术后早期并发症之一，不常见，病因不十分明确，考虑与以下因素有关。（1）精神因素。情绪紧张，对手术及预后有顾虑，可导致自主神经功能紊乱，使胃肠反射性抑制延长。本组30例患者在术前及术后均有恐惧、焦虑、不安等精神障碍因素。（2）胆汁返流入胃，干扰残胃功能。（3）输出段空肠麻痹，功能紊乱。（4）可与变态反应有关 〔1〕 。（5）吻合口梗阻。常见于因胃肠壁开口过小，采用丝线连续缝合或将胃壁内翻过多，致缝合处胃肠壁炎症、水肿、血肿，吻合口泄漏形成周围脓肿 〔2〕 。（6）胃切除术后，位于胃大弯胃体中部的起搏点部分或全部丧失，使残胃不能产生有效的基础电节律和收缩律。（7）迷走神经切断后，近端胃的容纳功能丧失，远端胃研磨食物的蠕动性收缩减弱，损害了对小肠异位起搏电位的抑制，引起胃窦压力波和十二指肠漫波分离，使固体食物的滞留相延长 〔3〕 。（8）术式选择。本组病例中，毕Ⅱ式吻合残胃无力症发生率明显高于毕Ⅰ式，可能与毕Ⅰ式胃、十二指肠吻合未改变正常解剖生理关系、胃肠道运动协调一致有关，而毕Ⅱ式改变了正常解剖生理关系。（9）饮食因素。由于流质饮食改半流质，高蛋白、高脂肪食物突然增加残胃的负荷，使相对于无力状态的残胃不能及时排空，本组28例发生于流质改半流质时。（10）水、电解质紊乱。长期的禁食，频繁的呕吐，也可造成病人低钾、低氯血症，体液丢失严重，如果补充不及时则可能出现严重的水、电解质失衡，造成残胃功能障碍。胃大部切除术后残胃无力症很难用上述单一因素解释，可能是多种因素综合的结果。
5.2
本组病例均为西医治疗或手术治疗，症状无明显改善的患者，经针刺治疗后，取得了满意的临床疗效。胃大部切除术后，脾胃受损，脾失健运，胃失和降，中焦受阻，气血运行不畅，致气滞血淤，肝失疏泄，胆汁郁结，上逆外溢，气郁化火，心火上炎，心失所养，心神不宁，从而导致腹胀、流涎、呃逆、恶心、呕吐等诸症，属中医学的“呕吐”、“反胃”、“停食”范畴。《素问・阴阳应象大论》:“浊气在上，则生 月 真 胀。”《素问・宣明五气篇》:“脾为涎”，“脾胃不和，则口涎自出。”脾俞为脾背俞穴，有健脾和胃、运化水湿的作用。胃俞为胃之背俞穴，有滋养胃阴、健脾助运之效。两穴相配，健脾和胃，升清降浊。足三里为足阳明之合穴，调和气血，降逆和胃，培脾胃以滋气血生化之源。三阴交为足三阴之交会穴，有滋阴生津之效，两穴相配，滋胃阴，健脾运。至阳穴为治黄疸之要穴，有疏肝利胆，清热止痛之作用，正如唐容川《血证论・脏腑病机论》:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”清阳得升，则诸满自降。呃逆、呕吐配心俞、膈俞。心俞为心之背俞穴，有调脾止呕、清心宁神之作用。《针灸大成》:“主呕吐不下食。”膈俞为八会之血会，有止呕止痛、宽胸理气、利营补血之功效。《针灸大成》:“主吐食翻胃。”肝气不舒，胆汁郁结上逆，外溢，配肝俞、胆俞。肝俞、胆俞为肝、胆之背俞穴，有清热健脾、疏肝利胆之效。外关为手少阳三焦之络，八脉之会穴，通阳维，有宣通三焦气机、降逆和胃之功效。内关为手厥阴之络，又为阴维之交会穴，手厥阴经脉下膈，络三焦，阴维主一 身之里，有宣通三焦气机之作用。本组多选取背俞穴。《灵枢・卫气论》:“气在胸者，止之膺与背俞，气在腹者，止之背俞，与冲脉于脐左右之动脉者。”《素问・长刺节论》:“治寒热深专者，刺大脏，迫脏刺背，背俞也，刺之迫脏，脏会，腹中寒热去而止。”背俞穴为脏腑之气输注之处，有协调脏腑功能的作用，诸穴合用，交替施治，具有补益脾胃、和胃降逆、升清降浊、理气活血、疏肝利胆、清心宁神之作用，促进术后病人的胃肠蠕动和胃肠功能恢复。
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〔1〕吴在德.外［M］.第五版.北京:人民卫生出版社， 2001.494.
〔2〕孟宪镛.实用消化病诊断学［M］.上海:上海世界图书出版公司，2001.64.
〔3〕石美鑫.实用外科学［M］.第二版.北京:人民卫生出版社，2002.763.
