骨质疏松性椎体骨折的治疗
关键词: 骨质疏松;椎体;压缩骨折
骨质疏松性椎体骨折是指骨质疏松症继发椎体压缩性骨折，或椎体骨折合并骨质疏松。安珍等 〔1〕 对≥50岁的1081例中老年人群进行调查发现，脊椎骨折患病率为16.19%，高发部位为胸腰段、中胸段，加重程度随年龄呈增加趋势。据区品中等 〔2〕 报道，自发脊椎压缩骨折患病率15.6%，压缩骨折随年龄增长和骨量的减少而增加，压缩程度加重。骨质疏松脊椎压缩骨折，有半数患者发生2个及2个以上椎体压缩，但没有椎间关节脱位，重度压缩无截瘫。伴随社会人口的老龄化，本病患者会越来越多。由于本病引起的慢性顽固性疼痛，脊柱后突畸形及其继发的心肺生理功能和心理变化，严重影响了患者的生活质量，许多学者长期致力于本病治疗的研究。现从传统的治疗到新近兴起的技术做一综述。
1 非手术治疗
1.1 中医药治疗
卢雄才等 〔3〕 根据传统中医理论，认为本病属本虚标实，以肝、脾、肾三藏亏虚为本，跌仆闪挫为诱因，气滞血淤为标;而年老体弱、肾精亏虚、骨髓失充、骨骼失养为主要病机，治当标本兼顾。用少腹逐淤汤加减以活血化淤、行气止痛而治标，并辨证分为脾肾阳虚型（男性居多）和肝肾阴虚型（女性居多），而以鲜紫河车分别合右归饮和左归饮加减而治本。结合其他疗法对症处理，治疗173例，效优良。邹培等 〔4〕 自拟外敷活血定痛散（当归、川芎、川乌、血竭、九节茶、乳香、没药等），内服补肾胶 囊（杜仲、淫羊藿、补骨脂、炒续断、熟地黄、三七、当 归等），治疗绝经后骨质疏松并发椎体骨折72例，优良率78%。
1.2 西药治疗
西药治疗主要是对骨折引起的疼痛和骨质疏松本身的治疗。如消炎镇痛药、降钙素、钙剂、维生素D、雌激素、二磷酸盐类等。其中降钙素和二磷酸盐对骨质疏松及骨折引起的疼痛有较好的作用;雌激素对绝经后骨质疏松而无使用禁忌者是长期的治疗措施;二磷酸盐类药物治疗后骨小梁增多、骨密度升高，增强了骨的力学性能。贺莉用二磷酸盐类药物邦得林与碳酸氢钙联合应用，可使局部达到较高浓度，而且这种局部高浓度在停药后仍可维持数月之久，不仅有利于骨折愈合，而且可预防再骨折。
1.3功能锻炼
绝大多数学者认为，治疗本病应卧床休息和功能锻炼相结合。但应把握好卧床时间和功能锻炼的程度，以防卧床引起的系列并发症，及功能锻炼过度引起新的损伤。此外，也可辅以适合体形的各种胸腰围支具固定，而黄儒收等 〔5〕 报道治疗本病64例，认为可短期（3～4周）平卧硬板床，结合四肢腰部活动治疗。唐成林等 ［6］ 治疗156例，认为病例的恢复与骨折的程度不呈正相关性，而与老年人骨质疏松症的程度有明显关系。老年人的骨生理老化所致的骨质疏松是老年人胸腰椎压缩性骨折的主要因素，对老年胸腰椎压缩性骨折而无神经症状者应采用腰背肌功能锻炼为主的综合治疗，下床后即步行练习。以上治疗手段在止痛、促进骨折愈合及预防再骨折方面均有较好疗效，但能否使压缩塌陷的椎体复原，未见明确报道。
2 手术治疗
骨质疏松性椎体压缩性骨折使伤椎前柱和中柱的稳定性均受到破坏。手术治疗的目的是:恢复被压缩塌陷椎体的高度和脊柱生理弯曲，重建脊柱稳定，消除脊髓神经压迫，早期进行功能锻炼，促进骨折愈合及减少并发症。
2.1 AF（atlas fixator）内固定术
李军民等 〔7〕 采用Roy-Gamille椎弓根定位法，AF内固定术椎弓根螺钉椎体置入，通过后、中、前三柱复合固定，治疗本病42例。全部病例12～16周愈合，术后20例椎体高度恢复正常，22例脊柱后凸得到矫正，术后6周可在腰围保护下下床活动。同时李军民等认为本术式要求适应症为:①患者全身情况好，能耐受手术者;②患者年龄较小，要求能早日下床活动者;③骨质疏松不严重，内固定术后椎骨对螺纹钉有较好把持力者;④伴有脊髓神经压迫症状者。
江峰等 〔8〕 报道老年骨质疏松性椎体骨折手术及非手术治疗效果无统计学上的显著性差异，而椎体骨折手术治疗的并发症较非手术治疗明显降低。近年来，椎体成形术（包括经皮椎体成形术和球囊括张后凸成形术）的出现，为本病患者提供了更加安全、有效、微创的手术治疗方式。
2.2经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty PVP）
1987年Galibert首先将此技术用于椎体血管瘤，后逐渐发展成为治疗多种椎体病变的主要治疗手段。近年来在欧美，PVP术更是治疗骨质疏松性椎体骨折引起疼痛的首选方法，在我国PVP术也逐渐开始应用。其操作是在X线透视或CT引导下，经单侧或双侧椎弓根或后外侧入路，用10～15cm长的10号针，经椎弓根中心稍向内成角进针，到达椎体前柱。经针孔注入配置好的一定量的灌注剂，并观察灌注剂在椎体内的分布情况，要求最理想的效果应是灌注剂沿骨小梁分布至整个椎体，而无椎体外渗漏。术后卧床观察数十分钟，以防止椎体外渗漏。
2.3 球囊括张后凸成形术（Kyphoplasty）
1994年Reiley设计该技术用来矫正后凸畸形，1998年美国FDA批准用于临床。在我国，目前应用还不多。其操作也是在X线透视或CT引导下，经双侧或单侧椎弓根或后外侧入路，置入一导针，沿导针打入一探针和套管，使套管达椎体后缘部分，拔除探针和套管，将特制手摇钻通过套管插入，在透视下钻出一骨隧道后，取出钻头，沿套管置入可括张球囊，要求理想位置在病椎的前3/4处，然后向球囊冲气至适当压力，一般不超过300psi，放出气体，向骨空腔内注入适量灌注剂，术后仍需观察数十分钟，以防椎体外渗漏。
3 临床分析
PVP术治疗骨质疏松性椎体骨折的目的主要是缓解疼痛，增加椎体强度及脊柱的稳定性。临床诸报道均显示PVP可迅速缓解患者的疼痛。E-vans AJ等 〔9〕 对488例患者采用PVP术治疗，结果疼痛（总分10分）从术前平均8.9分降到3.4分，有步行障碍的从术前72%降到28%。而Uppin AA 〔10〕 对177例行PVP术的患者术后2年调查，结果发现其中22例（占12.4%）的36个椎体又发生骨折，而36个骨折椎体中24个（占66.7%）发生在行PVP术相邻的椎体，且均在初治疗后30天内。提示我们，PVP术在有效缓解患者疼痛的同时，也要密切注意患者是否会发生新的骨折，尤其是在行PVP术相邻的椎体和在术后30天内。因此，纠正患者骨质疏松的状况不可轻视。也有人认为PVP术前行静脉造影能提高PVP术的效果和安全性，而Gaughen JR Jr等 〔11〕 通过对两组各24例42个椎体对比研究发现行静脉造影组和未行静脉造影组的差别无统计学意义。也有人认为双侧椎弓根途径行PVP术比单侧更能使灌注剂均匀分布于椎体，从而有效提高椎体强度。而倪才方等 〔12〕 研究认为单侧注射不会发生侧方塌陷。
虽然PVP术可有效缓解患者的一些临床症状，但它在恢复压缩塌陷的椎体高度方面能力有限。Hiwatashi A等 〔13〕 对所治疗的37例85个椎体测量，发现术后比术前椎体的前缘、中央部和后缘的高度分别增加了2.5mm、2.7mm和1.4mm，其中有13个椎体的高度未变化，对此结果已甚为满意。而后凸成形术则通过向气囊充气括张，矫正椎体高度，降低后凸畸形发生率。杨惠林等 〔14〕 报道治疗12例18个椎体，术前高度丢失2～17mm，平均8.3±1.2mm，术后高度丢失2.2±1.4mm（P<0.01）。Dudeney S等 〔15〕 应用后凸成形术治疗，使患椎高度丢失的34%得到恢复。
以往报道椎体压缩严重，则椎体成形术注入PMMA难以成功使用。但O'Brien JP 〔16〕 报道6例椎体严重压缩者从远侧方入路成功插入套管，注入PMMA。Peh WC 〔17〕 也用PVP术150例310个椎体，其中有37例48个椎体压缩塌陷至原来高度的4.5%～33.0%，平均23%，全部在T 5 ～L 5 阶段，一半在胸腰结合处，结果椎体压缩严重的这部分患者47%疼痛消失，50%部分缓解，3%无明显变化。椎体成形术治疗本病的关键在于灌注剂的使用和并发症的预防及处理。
最常用的灌注剂是PMMA，即聚甲基丙烯酸甲酯，但由于其热反应会引起脊髓和神经根的损伤，且不具备骨传导性和可降解性，BoBai MD 〔18〕 提出用磷酸钙骨替代物（Ca-P）来代替PMMA，他研究发现Ca-P注射后，可生物性降解吸收，无异体反应。赵比增报道用磷酸钙骨水泥（CPC）灌注，不需要加显影加强剂，且具良好的注射性能，可低压注射，大大减少了椎体外泄漏这一主要并发症。
此类手术的并发症主要是骨水泥的渗漏（常可渗漏到椎管、椎间盘、椎间孔、椎静脉及椎旁组织等，引起脊髓神经根的压迫，大量进入静脉可引起肺栓塞）、骨水泥聚合产热反应引起的热损伤和疼痛及穿刺误伤周围组织（如血管损伤，椎弓根折断）等。虽然各报道并发症的发生率高低不一，但大都在10%左右，而后凸成形术则更低。虽然如此，但还是建议可开展椎体成形术的首先应具备处理手术并发症的能力。滕皋军等 〔19〕 认为，熟练地掌握PMMA使用方法是PVP技术成功的关键因素。Shapiro S 〔20〕 认为对出现骨水泥漏入椎管、椎间孔及进入静脉者，可在X线或CT引导下手术去除，患者的神经症状可很快改善。
虽然椎体成形术或后凸成形术对骨质疏松性椎体骨折有较好疗效，但Glassman SD 〔21〕 认为大多数患者均可非手术治疗。治疗的关键是早期预防、危险因素的纠正、适当的功能锻炼、抗骨质疏松药物治疗和并发症处理。而且Kim DJ 〔22〕 对58例传统治疗无效的患者行神经根注射利多卡因、布比卡因、醋酸甲基强的松龙，并随访13.5个月。结果6例效果极好，42例良好，10例尚可，3例有新的压
缩骨折出现。他认为神经根注射对本病患者疼痛疗效良好，行椎体成形术前，先考虑此治疗方式。
4 结语
总之，骨质疏松性椎体骨折的治疗，应以改善疼痛、矫正脊柱后凸畸形、提高全身状况、防止再骨折为目标。手术疗效较快，但以轻中度骨质疏松为宜，而骨质疏松严重者应谨慎使用，并严防并发症的发生。椎体成形术以其安全、有效、微创的优势而具有广阔的前景，但在技术、技巧和新的完美材料应用方面仍有待于创新和，这也是今后研究的方向。传统的针对骨质疏松本身的药物治疗和功能锻炼仍不可忽略，甚至要长期进行，以降低再骨折的发生率。
:
〔1〕安珍，杨定焯，张祖君，等.骨质疏松性脊椎压缩性骨折流行病学调查分析［J］.骨质疏松杂志，2002，8（1）:82-83.
〔2〕区品中，刘毅生，刘红光，等.广州地区原发性骨质疏松自发脊椎压缩性骨折患病率的调查和骨折阈值探讨［J］.中华实用医学，2003，5（4）:1-3.
〔3〕卢雄才，黎晓晶.辨证治疗老年胸腰椎骨折173例［J］.广西中医药，2001，24（2）:26-27.
〔4〕邹培，李主一.中医药治疗绝经后骨质疏松并发椎体骨折72例［J］.云南中医中药杂志，1997，18（5）:23.
〔5〕黄儒收，赵辉，陈永真.老年性骨质疏松继发胸腰椎骨 折64例治疗体会［J］.康复，2001，5（2B）:96.
〔6〕唐成林，高中礼，侯勇，等.老年人胸腰椎压缩性骨折156例临床分析［J］.中国老年学杂志，1999，19（1）:20-21.
〔7〕李军民，汤逊.腰椎骨折合并骨质疏松的治疗［J］.中国骨质疏松杂志，2001，7（1）:66-67.
〔8〕江峰，覃芙，吴恒，等.老年骨质疏松性骨折1346例统计分析［J］.广西医学，2002，24（6）:779-783.
〔9〕Evans AJ，Jensen ME，Kip KE，etc.Vertebral compression fractures:pain reduction and improvement in functional mobil-ity after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of245cases［J］.Radiology，2003，226（2）:366-372.
〔10〕Uppin AA，Hirsch JA，Centenera LV，etc.Occurrence ofnew vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis［J］.Radiology，2003，226（1）:119-124.
〔11〕Gaughen JR Jr，Jensen ME，Schweickert PA，etc.Rele- vance of antecedent venography in percutaneous vertebroplas-ty for the treatment of osteoporotic compression fractures［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2002，23（4）:594-600.
