多元化治疗糖尿病肢端坏疽36肢

【摘要】  目的 观察多种方案联合糖尿病肢端坏疽的疗效。方法 按照随机平行原则将糖尿病肢端坏疽患者分为多元治疗组32例（36肢）和西药组31例（35肢），在相同的降糖基础治疗之上，多元治疗组采用中药辨证内服外治+抗生素+抗凝+654-2+局部处理治疗，西药组采用抗生素+局部处理，10 d为1个疗程，共4个疗程。结果 治疗后，疮面愈合情况多元治疗组优于西药对照组（P＜0.01或P＜0.05），足背动脉搏动差异无统计意义（P＞0.05），两组治疗前后对照血糖稳定，血流变指标改善显著（P＜0.01或P＜0.05），治疗后多元组全血比黏度低于单纯西药组（P＜0.01），血浆比黏度、纤维蛋白原差异无统计意义（P＞0.05），治愈、显效、有效和无效多元治疗组为60.00 %、25.71 %、8.57 %、5.71 %，西药组为33.33 %、36.36 %、21.21 %、9.09 %，两组比较P＜0.05，差异具有统计意义。结论 多元治疗组疗效优于西药组。

【关键词】  糖尿病;肢端坏疽;中医治疗;西医治疗

   糖尿病肢端坏疽是糖尿病患者血管和神经病变致使肢端缺血感觉障碍，且合并感染和干性坏死病变的总称，因常发生于下肢，又名糖尿病足（diabetic foot wounds，DF）。目前单纯的西医或中医治疗很难收到满意疗效[1]，严重者采取外科截肢，导致终身残废，生活质量下降。为了探讨糖尿病足的治疗效果，最大限度地保全患肢，我们试用了中西医结合的多元化治疗方案，并与单纯西医治疗作对照，显示出明显优越性，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1诊断标准和对象

    2004年1月至2007年4月我院外科和中医科诊治的糖尿病肢端坏疽患者63例，糖尿病诊断标准符合1999年WHO标准[2]，按照平行随机原则分为多元治疗组32例（36肢）和西药组31例（35肢）。多元治疗组中男18例，女14例；年龄47～68岁，平均（62.44±11.36）岁；1型糖尿病28例，2型糖尿病4例；糖尿病病程12～37年，平均（16.91±15.37）年；糖尿病肢端坏疽病程2～17月，平均（8.65±3.64）月；按照Magner糖尿病足分级法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为5，10，15，4，2肢，干性坏疽、湿性坏疽分别为8，28肢；X线检查骨质疏松16例，骨髓炎4例。西医组中男16例，女15例；年龄46～70岁，平均（62.79±12.07）岁；1型糖尿病29例，2型糖尿病2例；糖尿病病程13～36年，平均（16.69±15.48）年；糖尿病肢端坏疽病程3～17月，平均（7.98±4.48）月；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为4，12，14，3，2肢；干性坏疽、湿性坏疽分别为8，27肢；X线检查骨质疏松14例，骨髓炎2例。经统计学处理，两组一般资料差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2方法

    两组采用相同的基础治疗：重组人胰岛素（丹麦诺和诺德公司产，诺和灵30R）脐周皮下注射，控制血糖为空腹血糖（FPG）4.5～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L。

    多元治疗组：中药辨证内服外治+抗生素+溶栓剂+654-2+局部清创。（1）中药辨证内服外治，分型治疗。① 热毒蕴积型（初诊18例，症见患肢皮肤黯红，溃破腐败，疮面秽浊，腐肉不鲜，灼痛难忍，肤温升高，动脉搏动消失或减弱，舌红苔黄，脉滑数）治宜清热解毒、凉血化瘀，内服仙方活命饮加减，药用金银花15 g、连翘15 g、黄柏15 g、黄芩12 g、薏苡仁30 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、全蝎6 g、玄参20 g、红花6 g、赤芍15 g等；外用双黄汤(黄连10 g、黄柏10 g)熏洗患肢，每晚煎汤洗1 h。② 气血阴阳俱虚型（初诊8例，症见肌肤甲错、肌肉萎缩、创口久不愈合、色暗红、消瘦神疲、倦怠乏力，心悸气短，舌淡苔白，脉沉细无力）治宜益气养血、阴阳双补、敛疮生肌。内服阳和汤加减，熟地黄30 g、黄芪30 g、鹿角胶3～6 g(烊化兑服)、丹参15 g、玄参20 g、麦冬15 g、生甘草6 g等；外用补阳还五汤加减湿敷，药用黄芪30 g、太子参15 g、当归15 g、川芎12 g、地龙12 g、山药15 g、甘草6 g。③寒凝血脉型（初诊6例，患肢发凉，温度下降，麻木疼痛，间歇跛行，肤色紫黯，中小动脉搏动减弱，舌黯紫或瘀斑，脉沉细涩 ），治宜温经通络、活血化瘀，内服当归四逆汤加减，药用肉桂6 g、桂枝10 g、黄芪30 g、当归15 g、地龙12 g、鸡血藤30 g、桃仁10 g、红花6 g；外用炮姜12 g、苏木10 g、肉桂6 g、细辛10 g熏洗。糖尿病足证型常处于动态变化，应根据证型调整用药方案。（2）抗生素治疗。根据细菌培养选择敏感抗生素（如头孢氨苄、克林霉素、阿莫西林、氨苄青霉素、奎诺酮类等）。（3）溶栓治疗。蝮蛇抗酸酶0.5U+0.9 % NaCl 500 mL静脉滴注，1次/d。（4）654-2片0.5 mg/(kg·d)，分2至3次口服。（5）清疮。已形成脓腔者，切开扩创，骨髓炎者清除腐骨，“蚕食法”逐渐清除腐肉，新鲜疮面用浸有胰岛素和庆大霉素沙条湿敷。10 d为1个疗程，4个疗程后，进行疗效评定。

    西药组：抗生素+溶栓剂+局部清创，用法、用量、疗程同多元治疗组。

    1.3观测内容和方法

    (1)治疗前和治疗后观察疮面大小，创面肉芽情况，足背动脉搏动强弱。(2)测定血糖和血流变指标。

    1.4统计处理

    计量资料用±s表示，t或t’检验；计数资料用χ2检验，利用SPSS11.5统计软件，等级资料采用Ridit分析。

    2结果

    多元组初期纳入观察32例（36肢），治疗中1例死于脑出血，最终纳入疗效分析的只有31例（35肢），西药组初期纳入的31例（35肢），死于心肌梗死1例，1例双下肢多发溃疡，病情恶化，行截肢治疗，最终纳入疗效分析的只有29例（33肢）。

    2.1  患肢疮面、肉芽和足背动脉搏动情况

    同组内自身前后对照差异有统计意义（P＜0.01），治疗2周后多元治疗组疮面改善优于单纯西药治疗组（P＜0.01或P＜0.05），两组足背动脉搏动情况差异无统计意义，见表1。表1两组治疗前和治疗后2周患肢疮面、肉芽和足背动脉搏动情况比较 注：与本组治疗前比较*P＜0.01；与西药组治疗后比较#P＜0.05，##P＜0.01

    2.2治疗前后血糖和血流变比较

    两组治疗前后血糖变化无统计意义（P＞0.05），治疗后血流变均改善，以多元治疗组改善更显著，差异有高度统计意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表2。

    2.3疗效标准和结果

    参照中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制定的疗效标准。治愈：创面愈合，持续行走1.5 km以上，多普勒显示足背动脉、股动脉、下肢静脉血流明显改善。显效：溃疡面愈合1/2以上，能持续行走0.5 km以上，下肢动静脉血流均有改善。有效：临床症状好转，溃疡面愈合1/3～1/2以上，能持续行走0.3 km以上，下肢动静脉血流有改善。无效：临床症状、溃疡面及体征均无改善或加重。多元组治愈、显效、有效和无效分别为60.00 %、25.71 %、8.57 %、5.71 %，西药组分别为33.33 %、36.36 %、21.21 %、9.09 %，差异有统计意义（u=2.1994，P=0.0279＜0.05），见表3。表2治疗前后血糖和血流变比较注：与本组治疗前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与西药组治疗后比较#P＜0.05，##P＜0.01表3两组疗效比较肢注：与西药组比较*P＜0.05

    3讨论

    研究表明血管基底膜增厚、血管内皮损伤、“血液高黏滞综合征”表现、微循环障碍等是形成糖尿病足的主要病理基础。以高血糖为主的多种物质代谢紊乱，糖化血红蛋白沉积血管壁，使动脉粥样硬化，动脉中层变性，继发血栓形成，糖尿病患者的血液流变异常，进一步加重了四肢末端微循环异常，血液的高黏滞状态诱发微血栓形成，终使管腔狭窄或闭塞，足背动脉搏动减弱或消失，四肢供血供氧障碍，出现发凉、间歇跛行、汗毛脱落、肌肉萎缩，若继发腐败菌感染则形成湿性坏疽，组织糜烂，脓腔形成，深至筋骨，如果病原菌大量生长繁殖，病情恶化，需截肢方可保全生命。所以，单一治疗方法很难奏效，针对病因病机，应采用作用于多层面的多元化治疗方案，降低血糖+控制感染+改善循环+局部清创是目前西医重要的保守治疗措施。

    本病属祖国医学“脱疽”范畴，糖尿病日久，耗血伤气，阴阳俱虚，脏腑功能失调，痰湿瘀浊阻塞脉络，四肢失荣发为本病，属本虚标实。治疗上应标本兼顾，内外结合，根据病情的不同阶段辨证治疗。初始以寒凝血脉、阳气不达为主要病机，予肉桂、附子、炮姜之类温阳逐寒，合并湿邪侵袭时，热毒蕴积，注于下肢，夹杂痰瘀，以至热盛肉腐，化而成脓，予金银花、连翘、蒲公英、黄连、黄柏之类清热解毒。坏疽日久，腐肉不鲜，肉芽灰暗，此属气虚失养，血虚失荣，治宜黄芪、当归、熟地黄等益气养血，敛疮生肌，促进愈合。在辨证治疗时不论何期何型，活血化瘀应贯穿始终，因糖尿病本身就有瘀血表现，当发展到糖尿病肢端坏疽时，瘀血症状更加明显，故有“消可致瘀，瘀后更消”的先贤之论。

    治疗后多元组疮面愈合情况、治愈、显效、有效和无效与西药组比较，差异有统计意义，说明多元方案优于单纯西医方案。治疗后足背动脉搏动情况、纤维蛋白原差异无统计意义，可能与观察样本较少，检验效能偏低有关，也可能是观察时间短所致。今后我们将继续增加样本含量，延长观察时间，以期对多元方案疗效做出更为客观的评定。

    总之，中西医结合、内外并举的多元治疗方案，能最大限度地促进糖尿病肢端坏疽疮面的愈合，降低截肢致残的风险，提高患者生存质量，是治疗糖尿病肢端坏疽较理想的治疗方法之一。

【】
  [1]唐英.中西医结合治疗糖尿病肢端坏疽的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2000，20（10）：776-777.

[2]许曼音.糖尿病学[M].上海:上海技术出版社， 2002：16-17.