中西医结合治疗重度肩周炎52例
作者：高大伟,苏培基,伍中庆,李兆青
【关键词】 肩周炎
肩周炎是一种临床常见的疾病，多发于50岁左右的人，女性多于男性，起病缓慢，病程较长，主要表现为肩痛、肩关节功能活动受限、肩部肌肉萎缩等症状，给患者带来了极大痛苦。目前，肩周炎多采用理疗、推拿、针灸和神经阻滞等方法，效果不一[1]。2002年6月至2007年6月笔者对52例重度肩周炎的病人进行麻醉下手法松解和关节内注射“三联针”，再加上中药熏洗，取得了满意疗效，现报告如下。
1临床资料
52例患者(男17，女35)均系我科住院患者。平均年龄51.5岁；右肩21例，左肩30例，双肩1例；病程3～10月，平均8月。均符合肩周炎诊断标准[2]。患肩病情均为重度[3]：上举45°以下，外展30°以内，屈肘胸前仅可摸到患侧头及耳，后伸内旋摸臀困难，拇指向后叉腰极度困难。来本科就诊前，曾经采取服用非甾体类抗炎止痛药、理疗、针灸、推拿、封闭、外敷膏药等治疗无效或进行性加重。所有病例均作血常规、生化、血沉、X线、免疫血清学检查，排除肿瘤、骨折、脱位等引起的肩部疼痛或其他关节炎，如类风湿性关节炎肩损害等。
2治疗方法
2．1麻醉下手法松解
臂丛麻醉起效后，取坐卧式“沙滩椅”位置，助手在健侧以手固定健侧肩部和患侧骨盆，便于术者操作和防止病人跌落床下。医者立于患侧，一手置于患肩，另一手握患侧肘部，施以手法松解患侧肩关节。以正常肩关节各方向活动幅度为对照，分别按照外展、内收、前屈、后伸、上举、外旋、内旋摸背、环转顺序依次松解患侧肩关节。松解时若遇到阻力，稍用力即可出现肌腱或韧带撕裂感，或可闻及喀嗒声，提示粘连松解成功，再予小幅度手法适当牵拉肩关节，并辅以患侧肩部肌肉按摩手法(注意松解时切勿使用暴力)，直至无任何阻力。
2．2 关节腔注射
松解完成后，穿刺点定位，严格遵守无菌操作，于肩关节内注入三联针:先注入自行配置的消炎止痛液[得宝松(倍他米松注射液)1 mL+2 %利多卡因3 mL]，再注入山东正大福瑞达制药有限公司研制生产的施沛特注射液2 mL(含透明质酸钠20 mg)。随后，做环转运动数次，使药物在关节腔内充分扩散。
2．3 功能锻炼
术后进行积极主动的自主功能锻炼是很重要的，常用的功能锻炼方法有单手爬高法、双手抱颈法、甩肩疗法等。以上锻炼3次/d，平均15 min/次。
2．4 中药熏洗
伤科洗方是我院常用的熏洗剂，松解后每日熏洗2次，熏洗时间为60 min,共治疗3周。
3结果
3．1 疗效评定标准[4]
优:肩关节活动正常，前屈上举可达到160°～180°，后伸内旋可至胸10°以上，外展80°以上，内收45°以上，夜间疼痛消失。良:前屈上举超过145°，后伸内旋拇指摸背高于胸口，外展大于70°，内收能达45°，夜间疼痛减轻，可入睡。好转:疼痛减轻，但活动范围未见明显增大。无效:疼痛及关节活动全无改善。后1周患者复诊时以及半年后随访，根据以上标准评定疗效。
3．2 治疗结果
52例随访时间0.5～1.5年，平均1.1年。优38例，良10例，可3例，差1例，优良率为92.3 %。
4 讨论
肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。肩周炎的病理过程分为凝结期、冻结期和解冻期[5]。进入冻结期，肩周炎除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、增厚，软组织缺乏弹性，此期以渐进性肩关节活动度降低为特点，包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降，其中以肩外旋活动度降低最为明显。此期肩周炎的治疗目的主要有2个：缓解疼痛和恢复肩关节的活动度。常用的口服非甾体类消炎镇痛药、局部封闭、理疗、按摩及功能训练等方法对疼痛和活动受限较轻的患者有一定的疗效，但所需时间较长，对重型患者效果不明显。如果在非麻醉下进行一次性手法松解治疗，患者在接受治疗时疼痛剧烈，而且松解不彻底又不安全，曾有发生肱骨骨折的报道；又因肩周炎患者多见于中老年人，他们中有人存在或潜在心血管疾病，剧烈疼痛可诱发心血管疾病的发作，甚至有生命危险。本院采用臂丛神经阻滞术，松解时患者无痛苦，肌肉松弛，没有抵抗，利于松解操作，一次可松解肩关节周围软组织的广泛粘连，操作简便、安全、疗效确切、疗程短。
透明质酸钠是一种高分子酸性黏多糖，其在体内可以同蛋白结合形成蛋白多糖，从而发挥润滑和保护作用。透明质酸钠是构成关节软骨基质和滑液的主要成分，滑液中的透明酸钠和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦。关节腔内注射透明酸钠，可改善滑液的生理功能，减少关节摩擦，同时可通过抑制痛觉感受器与感觉神经纤维的兴奋性而缓解关节疼痛。目前，透明酸钠治疗骨性关节炎及类风湿关节炎的效果已获证实，其对肩周炎的治疗效果也有报道[6]。
得宝松是一种吸收迅速的可溶性倍他米松酯和吸收缓慢的难溶性倍他米松酯组成的复方制剂，它除了具有一般激素的强大消炎、止痛、消除肿胀的作用外，还特别具有起效快、维持时间长的特点。二者与利多卡因联用可以起到止痛、消炎、润滑肩关节的作用。
伤科洗方[7]为本院制剂，有软坚散结、温经通络的作用。术后运用伤科洗方熏洗具有调节或改善局部组织微循环的作用，可产生镇痛、消肿以及促进血管神经功能恢复等疗效，并有软化瘢痕和松解粘连的效果,而且能防止复发。肩关节功能锻炼可以保持肩关节活动范围，并防止粘连、减少复发，是巩固肩关节松动疗效的必要手段。
总之，笔者认为臂丛神经阻滞下手法松解联合关节腔内三联针注射，术后早期功能锻炼，配合中药熏冼，可充分缓解疼痛和恢复肩关节的活动度，是治疗肩周炎的有效方法。
【】
[1]林木南，刘献祥，戴西湖.臂丛麻醉下推拿治疗肩周炎250例对照观察[J].中医骨伤科杂志，1998，6（3）：37-38.
[2]裘法祖.外[M].第4版.北京:人民卫生出版社，1996:840.
[3]施祀，石印玉.骨伤科[M].上海:上海中医药大学出版社，1996:142-146.
[4]闻涛，加亨.冰盐水配合玻璃酸钠注射液肩关节腔注射治疗肩周炎[J].新疆中医药，2003，21(3):21.
[5]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2003:1 439-1 440.
[6]Itokazu M，Matsunaga T. Clinical evaluation of high|molecular weight sodium hyaluronate for the treatment of patients with peri|arthritis of the shoulder[J]. Clin Theraneu,1995，17:946-955.
[7]苏培基，梁必如.伤科洗方的实验研究[J].中医正骨，2002，14（12）：11.
