开窗减压术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄82例
【摘要】 目的 探讨开窗减压术单纯腰椎间盘突出合并椎管狭窄的效果。方法 回顾性分析82例腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者的治疗，其中脊髓型65例,神经根型17例,均行后路椎板开窗减压术。结果 术后随访，总有效率95 ％。结论 开窗减压术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄效果良好，并能减少并发症的发生。
【关键词】 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 开窗减压术 效观察
开窗减压术常为单间隙旁侧型腰椎间盘突出症手术治疗的首选术式。近年来腰椎间盘突出症的手术治疗逐步向微创外科，如经皮腰椎间盘切除术等。但仍有相当一部分病例须打开椎管行髓核摘除术,椎管显露范围的大小,取决于椎间盘突出类型及是否合并椎管狭窄。对于腰椎间盘突出合并椎管狭窄用开窗减压术治疗多能同时解除，可达到彻底椎管减压的目的。自2004年至2006年,我院采用双侧或单侧椎板开窗减压术，治疗该类腰椎间盘突出症82例,取得了较为满意的效果。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
82例中男61例,女21例；年龄42～70岁,平均56岁；病程1～10年,平均5年6月；从事体力劳动者53例,有外伤史者11例。
1.2临床症状
82例均有腰痛伴下肢放散痛、间歇性跛行等程度不等的腰腿痛症状,单侧下肢受累者64例,双侧受累者18例；直腿抬高<30°者13例, <60°者54例, <70°者15例；小腿浅感觉减退者25例,伸拇长肌肌力减退者17例,腰后伸受限63例。
1.3影像学检查
82例Ｘ线检查显示均有不同程度的退行性改变，如骨赘形成、椎间关节增生、关节突增生、相应的一个或几个椎间隙狭窄、Schumoul’s结节形成并伴有椎管狭窄等。排除脊柱结核、肿瘤等病变。患者腰椎生理前凸变直或消失，61例伴有脊柱侧凸，椎间小关节增生58例。全部病例行ＣＴ扫描,其中55例还进行了ＭＲＩ检查,均可见髓核突出,并合并椎管狭窄，压迫脊髓或神经根。L3-4突出者21例, L4-5突出者54例, L5-S1突出者7例。
2手术方法
采用开窗减压术。患者俯卧位，麻醉后术部常规消毒，铺无菌巾，选脊柱后侧入路，显露腰背筋膜，棘突内侧分层进入,暴露椎板及关节突,多数采用一侧扩大开窗或半椎板切除术式,部分采用双侧扩大开窗与全椎板切除术式。先用小骨刀切除上位椎体下缘及下关节突的内下部分,用神经剥离子协助,自上至下剥离切除黄韧带,注意避免撕裂硬膜囊。再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗范围或行半椎板切除,如果有上关节肥厚,影响神经根的显露,可切除上关节突的前内侧部分及其前面的黄韧带,使神经根充分暴露。自外侧向内侧游离牵开神经根,可较容易地显露突出的椎间盘及钙化组织。如果钙化组织包埋于突出的椎间盘中,以常规方法处理,切开纤维环,钙化组织随突出的髓核一并取出[1]。对椎体后缘周围的钙化组织,取出有一定难度,可将神经根和硬膜囊牵向对侧,用脑棉妥为保护,以小骨刀由内向外凿除钙化的椎间盘组织,增生的椎体后缘亦可同时铲平,解除硬膜囊后方的压迫，再用髓核钳取出中心未钙化的髓核。椎间盘切除后要常规探查神经根通道,如有神经根的卡压,应行根管扩大术。
3 治疗结果
3.1疗效评定标准[2]
优:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上，下肢肌力、感觉恢复,恢复原工作。良:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上，下肢肌力、感觉有所恢复,恢复原工作。可:腰腿痛仍有部分存在,下肢肌力、感觉有所恢复,勉强恢复原工作。差:腰腿痛仍存在,直腿抬高70°以下,肌力感觉无明显恢复,无法进行原工作。
3.2疗效评定结果
本组82例术后均得到随访,随访时间3月～2年6月,按上述疗效评定标准评定,优22例,占27 %;良45例,占55 %;可11例,占13 %;差4例,占5 %。总有效率达95 %。
4体会
(1)必须严格掌握手术适应证。①诊断明确,包括症状、体征及影像学诊断均应明确,经正规非手术3月以上无效,且症状体征反复发作，影响生活与工作，为中央型椎间盘突出合并椎管狭窄。②手术需同时解决椎间盘突出、椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄等问题,且无脊椎滑脱者。
(2)术中定位要准。一般均借助髂嵴最高点及骶骨进行定位,定位困难者,术中拍摄腰椎侧位片辅助定位。
(3)减压要彻底。在处理椎间盘突出的同时,要充分减压,以解除椎管狭窄及神经根与马尾的压迫。在椎管减压的同时,彻底切除增厚的黄韧带、关节囊、关节突内侧ｌ/3,使神经根在侧隐窝处有3～5 ｍｍ的移动度之后,再牵开硬膜囊及神经根,处理突出的椎间盘[3]。切除突出的髓核组织后神经根可有5～8 ｍｍ的移动度,这样,椎管、侧隐窝及神经根管均得到了充分减压,减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法向深部插入5 ｃｍ者,表明减压范围不足,要看见缩窄的脊髓、硬膜囊逐渐变粗膨隆,把周围的黄韧带全部切除,用导尿管在硬膜外向上、向下探查,如无阻力,脊膜有搏动,就可认为是减压彻底[4]。
(4)手术操作应轻柔,切忌粗暴。且硬膜囊的牵拉不能超过1/3,以减轻神经损伤,伤口应彻底止血后用大量生理盐水冲洗,留置负压引流并确保引流管通畅,以免伤口内积血,引起感染或粘连。
(5)保持脊柱的稳定性。腰椎的稳定性取决于两个方面,一是脊柱的骨性结构完整和椎旁肌肉、韧带的稳定性[5];二是脊柱的负荷及活动量。本病多发生在中年以上,由于他们脊柱的负荷及活动量已大为减少，加上椎体增生甚至骨桥形成,所以即使切除了1～2个节段的全椎板,在组织基本愈合和进行了初步的锻炼以后,一般不会有腰椎不稳定的临床症状[6]。对于脊柱失稳的病例,术前脊柱不稳定,如果术中又切除了较多的骨性结构,就会加重脊柱的不稳定,进而产生临床症状。为了预防这种情况,就要考虑进行脊柱融合术或横突融合术或椎间隙融合术[7]。
(6)坚持适当的腰背肌功能锻炼。本组病人在手术创伤反应减轻后即早期行康复指导下的腰背肌功能锻炼,术后卧床3～6周,然后围腰保护下下床活动, 3月后可恢复正常的生活和工作,特别强调腰背肌功能锻炼,应坚持1年以上,因为强大的腰背肌对脊柱的稳定和防止硬脊膜粘连是很重要的。
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