下腔静脉滤器的临床应用
【关键词】 滤器；肺栓塞；静脉血栓
【ABSTRACT】 Objective：To investigate the Use of VCF (vena cava filter) in preventing PE (pulmonary embolism) for patients with lower limb deep venous thrombosis(DVT)．Methods: 396 cases with lower limb deep venous thrombosis (DVT) underwent VCP operation．After follow-up period for 3 to 71 months, study its efficacy and rate for complications of inferior vena cava. Results: The placement of VCF was successfully accomplished in all the cases in this study． 1 case of PE was found after operation, 8 patients had insertion site thrombosis ,13 patients had vena cava thrombosis．There were no happening of filter incline and filter migration．Conclusion: vena cava filters can effectively reduce the incidence of pulmonary embolism.
【KEY WORDS】 Filter;Pulmonary embolism;Venous thrombosis
静脉血栓栓塞症包括肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成(DVT)，国外近期资料表明，其发病率在心血管系统疾病中占第三位，仅次于冠心病和脑卒中[1]。而大约90％左右的PE患者栓子来源于下肢DVT，下腔静脉滤器(VCF)预防致命性PE疗效确切、创伤小[2],我院于20001~200512月对396例DVT患者行下腔静脉滤器置入术，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组患者男209例，女187例；年龄22～87岁，平均(593岁)。均为中央或全肢型DVT，其中双下肢DVT73例。全部经下肢静脉顺行性造影证实。98例患者术前胸部CTA检查确诊为肺栓塞。
12 方法 在数字减影血管造影下，首先经健侧股静脉或颈静脉采用Seldinger技术穿刺，置入导鞘，送入5F Cobra导管造影，测量下腔静脉直径并确定下腔静脉无异常后，明确双侧肾静脉开口位置。沿导丝送入滤器专用长鞘，撤除导丝，放置滤器输送器；将滤器尖端定位于肾静脉开口水平以下1～2cm处，释放滤器，使之位于肾静脉和髂静脉之间的下腔静脉内；再次造影观察滤器与下腔静脉的关系。全部过程均在X线监视下进行。滤器释放完毕后拔管，穿刺点压迫10～15min，加压包扎，平卧6h。本组应用的VCF包括TitanGreenfield filter 87枚，Trapease filter (TEF)123枚、Simon nitnol filter(SNF)122枚及Venatech filter (VAF)64枚；本组经股静脉入路释放滤器365例，经颈静脉入路释放滤器31例。彩色多普勒检查作为主要随访手段，对疑有下腔静脉血栓的患者行腹部CTA检查；怀疑PE发生或复发，行胸部CTA检查以明确诊断。
2 结果
本组396例VCF均成功释放，未出现误放于髂静脉、肾上之下腔静脉和静脉管腔之外者，VCF倾斜15例，倾斜角度均<15°，术后随访3～71个月，平均467月。1例患者术后3d出现胸痛、呼吸困难、咳嗽，经胸部CTA检查确诊为肺栓塞；穿刺部位血栓形成8例；下腔静脉血栓形成13例。未出现滤器偏斜、移位等并发症。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成(DVT)是血管科常见病，其发病率为005%~01%,该病经手术及药物，最终治疗效果均较满意。但该病具有较高的肺栓塞发生率，会引起猝死或心肺功能不全等严重后果，未经治疗PE死亡率约为30％，经过充分治疗后，病死率可降至2％～8％；慢性肺动脉高压的发生率为5％左右。国外报道大约90％左右的PTE患者栓子来源于下肢DVT，大约一半的DVT患者并发PE。因此DVT治疗的关键之一是防止血栓脱落所致的致命性肺栓塞。在临床工作中，多数DVT患者就诊及住院时间较晚，往往已失去取栓治疗的最佳时机。下腔静脉滤器既能有效防止下肢深静脉血栓栓子脱落进入肺动脉从而预防PE发生，又能够保持下腔静脉通畅，因此成为预防肺栓塞发生和再发的一种有效方法。但是VCF尚存在许多问题，包括术后出现肺栓塞，术后下腔静脉血栓形成以及与滤器置入相关的一些并发症[3]。
31 VCF术后发生肺栓塞。国外报道，下腔静脉滤器置入术后，DVT血栓脱落造成PE的发生率由60％～70％下降至09％～5％[4]，显而易见，下腔静脉滤器置入可有效预防PE的发生。但VCF术后仍有可能出现PE其原因包括：①微小血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。②VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果。③将VCF放置于直径过宽的下腔静脉时，VCF过度张开，会明显降低其滤过效果。④栓子可以通过侧枝循环栓塞肺动脉。本组患者中仅1例术后3d出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、经胸部CTA检查确诊为PE，经溶栓抗凝，症状好转。但是因为没有对无相关症状者常规行胸部CTA检查，可能漏诊了由于微小血栓脱落导致的术后无症状的PE。
32 术后VCF局部血栓形成。VCF术后由于滤器本身所引起的血栓形成与VCF拦截到栓子后继发血栓形成很难区分[5]。本组VCF放置部位下腔静脉血栓形成15例，明显低于致死性肺栓塞的发生率。故笔者认为，VCF术后局部血栓形成主要是由于拦截的血栓栓子较大，因而影响了腔静脉局部的血流，导致继发血栓形成。因此VCF应放置在肾静脉和髂静脉之间的下腔静脉内，避免局部血栓形成后影响肾静脉血流，同时由于肾静脉的血液回流避免了VCF血栓向近心段。
33 穿刺部位局部出血、血肿、血栓形成。本组患者早期有8例出现穿刺部位局部血栓形成，经作者分析认为早期VCF输送鞘管直径粗，对静脉壁的损伤大，术后局部出血，血肿形成，以及术后压迫时间长等因素影响了静脉血液回流，因而血栓形成的机会大。后作者改为小切口经大隐静脉放置VCF，术后局部无须压迫，亦无局部出血血肿等并发症，降低了穿刺部位局部血栓形成的发生率[6]。近期由于VCF推送鞘管由16F降为6F，静脉穿刺局部损伤和并发症的发生率明显降低。因此选择细的输送鞘管、术后严格的抗凝和抬高手术侧肢体(行股静脉穿刺者)，可以有效的预防此并发症的发生。
34 VCF倾斜。VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角>15°，可以明显影响VCF对血栓的拦截效果，主要见于锥形VCF。本组有4例TitanGreenfield filter及7例SimonNitinol滤器出现倾斜，但角度<15°。圆柱形的Venatech filter及宝石形的Trapease filter未出现此类并发症。
35 VCF打开不全。VCF打开不全将影响其拦截血栓的效果，本组患者中有2例Simon nitnol filter及1例Venatech filter在置入过程中出现VCF打开不全，其支撑脚出现缠绕，但术后两周复查腹平片时，滤器完全张开，形态正常，未出现移位脱落及肺栓塞等并发症。
36 VCF移位或脱落。VCF术后可能出现头侧移位影响肾静脉回流，甚至脱落到右心房，主要见于将VCF放置在直径过于宽大的下腔静脉中。因此术中测量下腔静脉直径，选择适当的VCF可有效避免该类并发症。本组无此并发症发生。
总之，发生过PE的DVT患者或者是中央型及全肢型DVT的患者，因血栓的位置高，范围广，极易发生致死性PE，该类患者应在溶栓或抗凝治疗的过程中置入VCF，从而降低静脉血栓栓塞症的死亡率。
1 Tsai AW ，Cushman M，Rosamond WD，et al．Cardiovascular risk factors and venous thrombembolism incidence：the longitudinal investigation of thromboembolism etiology[J]．Arch Intern Med，2002，162(10)：11821189
2 Imberti D,Bianchi M,Farina A,et al. Clinical experience with retrievable vena cava filters: results of a prospective observational multicenter study[J]. Heart, 2005, 3(7):13701375 第23卷第2期 2006年4月 (医学版） Journal of Hebei North University(Medical Edition) 3 Task F．Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]．Eur Heart J，2000，27：13011336
4 寇镭, 吴庆华, 邓洪儒，等．永久性下腔静脉滤器置入后相关并发症探讨[J].微创外科杂志,2004, 4(1)：3133
5 栾景源，董国祥，赵军,等.下腔静脉滤器继发血栓形成[J].中国微创外科杂志,2005，5(3)：226228
6 栗力，朱占来，董双忠，等．经皮小切口下腔静脉滤器置入术的临床应用――附预防急性肺栓塞3例分析[J]．天津医药，1999，27(3)：183184
