二尖瓣置换手术后监护

【关键词】  心脏二尖瓣置换

    心脏二尖瓣置换术是一种较复杂的心脏外科手术，通过手术延长了许多心脏病患者的生命，术后患者心功能明显改善，提高了生活自理能力。此手术步骤复杂，手术时间较长，手术后对患者的监护非常重要。术后早期严密监测心电图，观察血液动力学和电解质等变化情况，早期及时处理异常改变，都会促进患者的顺利康复，现将手术后监护经验如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    患者24例，男11例，女13例，年龄21～53岁，病程4～8年。临床表现均以胸憋、气短，伴或不伴咳血，劳累后加重为主诉。诊断：二尖瓣狭窄+关闭不全7例；二尖瓣狭窄+关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压10例；二尖瓣狭窄+关闭不全、三尖瓣关闭不全、心房纤颤、肺动脉高压7例。均符合二尖瓣置换手术指征。

    1.2  转归

    本组均在低温麻醉、体外循环下行二尖瓣置换术，12例加行三尖瓣成形术；2例加行心房纤颤射频消融术。ICU监护中11例有心肌缺血表现，4例并发心律紊乱，经药物，复查心电图，均恢复正常。

    2  手术后监护要点

    2.1  监测血液动力学变化

    手术后回ICU及时给予呼吸机控制呼吸，连接心电监护仪，测量血压及中心静脉压。之后每15min测量一次，平稳后改为30min或1h测量一次，遵医嘱应用硝酸甘油及（或）硝普钠，严密观察血压及中心静脉压，还应观察胸管引流量、颜色，尿量及末梢温度。手术后出血多要复查激活全血凝固时间（ACT），及时应用止血药，必要时追加鱼精蛋白。出血量大于每小时4ml/kg连续3h以上者应及时二次开胸止血[1]

    2.2  监测有无心肌缺血征象

    患者手术后回ICU除连续心电示波监测外，应同时做全导联心电图，严密观察ST段及T波有无异常等心肌缺血征象，并定期复查。除观察心律外还应注意心率，心率维持在120次/min～90次/min为佳，有利于减轻心脏负荷。

    2.3  保持电解质及酸碱平衡

    瓣膜置换术后要密切注意电解质的变化，特别是血钾，当尿量多时，不仅变化快，而且对心律、心率的影响极大[1]。手术当日要多次化验电解质，3d内每日最少一次，以后每两天化验一次或灵活掌握，使血清钾维持在4.5～5.0mmol/L。补钾时要严格测量尿液。

    2.4  做好呼吸管理

    本组手术后回ICU，均采用呼吸机控制呼吸，呼吸机参数因患者情况而定。早期每2h听诊呼吸音一次，并给予随时清理呼吸道痰液。依据末梢手指血氧饱和度及血气分析结果，调整呼吸机参数及吸氧浓度。依据拔除气管插管指征术后8h～16h拔除气管插管改为鼻导管吸氧，并做雾化吸入充分湿化，协助及鼓励患者清理呼吸道，保持通畅。

    2.5  观察胃肠功能

    严密观察患者有无腹胀及肠鸣音亢进情况，出现恶心呕吐现象，给予置胃管胃肠减压好转后拔除胃管。

    2.6  监测凝血酶原时间

    术后第一天或第二天胸管渗血停止后，开始服用抗凝药物，日晨抽血查化验凝血酶原时间及活动度，当天下午根据化验结果服药，使凝血酶原时间保持在17～20秒之间，活动度维持在40%左右[1]，定时测量，随时调整药物剂量。本组均口服华法令。

    2.7  心理护理

    重视患者的感受及需要。本组患者正属中年，虽手术前已给予心理护理，同意接受手术，但手术后使用呼吸机、恶心呕吐、疼痛以及担心手术效果、愈后及家庭情况，增加了焦虑恐惧心理。我们及时给予了疏导和情感支持，消除了恐惧心理，能够积极配合治疗，顺利康复。

    3  小结

    瓣膜病大多为后天风湿病变的结果，患者早期表现为劳累后呼吸困难、心悸，随病变进展逐渐出现咳痰 咯血、二尖瓣面容、肺动脉高压、右心力衰竭、心房纤颤等一系列严重症状体征。严重影响了患者的远期生存质量。如失去瓣膜成形机会，应行瓣膜置换手术[2]。而术后早期严密观察血液动力学变化、心电图变化、电解质变化、良好的呼吸道管理以及正确的抗凝治疗是促进患者顺利康复的关键。

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  1 徐宏耀吴信主编.心脏外科监护［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2001.74?88

2 吴玉清主编.心脏外［M］.山东：山东科学技术出版社，2003.490