经血管内溶栓、支架成形治疗布加氏综合征合并血栓形成
【关键词】 布—加氏综合征
布—加氏综合征（BCS）系罕见的大血管病变，目前以介入为主。1995年8月至2005年1月我院共收治BCS患者290例，其中26例合并血栓形成，全部实施血管内溶栓、支架成形治疗，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组26例患者中,男15例,女11例；年龄19～61岁，平均35.2岁；病程2～7年，平均3.5年。临床表现为：腹痛腹胀26例，肝大26例，下肢及腹壁静脉曲张19例，上消化道出血7例，下肢色素沉着19例，下肢溃疡3例，食管静脉曲张轻度12例，重度6例。所有患者皆经B超和（或）CT检查确定下腔静脉（1VC）病变类型、血栓性质和范围。
1.2 溶栓抗凝治疗 21例患者均经股静脉入路，将6F溶栓导管置入IVC，导管外接微量泵。5例急症行IVC开通+多支架成形术。IVC新鲜血栓和混合血栓者，术前行溶栓抗凝治疗：尿激酶60万～80万U/d，连用14d；肝素50mg，每8h1次，连用3d；华法令2.5mg/d，连用14d，4～6d后造影复查。陈旧性血栓者，术前溶栓抗凝，尿激酶减量至40万～60万U/d，连用6～8d。合并上消化道出血患者，先按上消化道出血治疗后，再行IVC溶栓。有食管静脉重度曲张者，溶栓药物皆应减量。上述治疗维持凝血酶时间在20～30秒之间，凝血酶原活动度在25%～35%。术后华法令抗凝治疗1年。
1.3 支架成形治疗 经股静脉和颈内静脉途径，穿刺放置6F猪尾管，置入IVC靠近狭窄处，行双向造影了解IVC狭窄情况和血栓性质及范围，确定肝静脉和副肝静脉开口。血栓已溶解者，用Rups—100穿刺针开通IVC后，先用直径为12mm小球囊扩张狭窄处，然后再用25～30mm的大球囊逐步扩张。血栓缩小者，用12mm小球囊扩张后，置入IVC支架挤压血栓；最终沿导管插入23—25mm的大球囊再扩张，使支架完全展开。过长血栓（＞70mm）者用双支架或三支架自下而上依次置放。术前术后采用测管法测量IVC的压力。
2 结果
本组26例中，6例单纯大球囊扩张，16例球囊扩张、内支架置放，余4例因合并反复上消化道大出血，急症球囊扩张，多支架置放。24例治疗成功，2例死亡；（1例因支架切割血栓，IVC再闭塞，合并DIC死亡，1例操作过程中，血栓脱落死于肺栓塞）。
本组术前IVC压力为（22±8）cmH2O，术后降为（14±4）cmH2O，有明显差别，P＜0.05。19例随访6个月至5年，平均34个月，18例临床症状体征完全消失，5例明显改善，3例失访。
3 讨论
IVC受阻时，血流缓慢，其远端易产生涡流，常继发血栓形成，在行球囊扩张时，血栓脱落易造成致命的肺栓塞。因此，术前确定BCS梗阻远端有无血栓及血栓性质是治疗的关键[1]。本组BCS合并血栓发生率为8.97%（26/290），报道为10%～12%[2]。
血栓分为新鲜血栓、混合性血栓和陈旧性血栓。新鲜血栓识别可通过B超和血管造影检查。B超可见腔内实质量性低弱回声灶，血栓内无血流信号，呈轨道征[3]；血管造影可发现腔内充盈缺损，血栓内密度不均匀，有造影剂充填。陈旧性血栓首选B超检查，管腔内表现为较强回声影：血管造影管腔内为充盈缺损，血栓内无造影剂显示，局部IVC管腔内口径比实际要小，长段血栓表现尤其明显。混合性血栓是在陈旧性血栓基础上有所，形成新的血栓。我们体会，识别血栓性质首选B超，可以反复检查，血栓造影是进一步确定血栓性质比较好的手段。
本组BCS合并血栓的患者，特别是新鲜血栓者，先行抗凝溶栓，提高了治疗安全性，降低了肺栓塞发生率。IVC溶栓术，效果更满意，可缩短溶栓时间，尿激酶用量少，减少出血发生率。对伴有上消化道出血的患者，除按上消化道出血处理外，急症行IVC开通，多支架置放仍是一种治疗手段，虽然风险大，可间接降低门脉压力，减少出血。本组3例IVC长段血栓（＞70mm）合并上消化道出血的患者，治疗后出血停止，临床症状和体征明显缓解，1例因置入支架切割血栓，IVC再阻塞，并发DIC死亡。
采用介入技术治疗BCS，经过多年发展，该项技术逐渐成熟，其适应范围也逐渐扩大，以前认为绝对禁忌的BCS病例，目前能够很好的治疗。本疗法适应范围：BCSⅠ型、Ⅲ型、下腔静脉狭窄、闭塞和长节段病变伴血栓形成的患者。
治疗BCS合并血栓形成的风险在于破膜后血栓脱落易发生致命的肺栓塞。本组采用小球囊扩张，支架压迫血栓，大球囊预扩支架顺序进行介入治疗，肺栓塞发生率明显降低。该方法有以下优点：①小球囊扩张、支架置入可防止大块血栓脱落，又可防止IVC开通后过快血流冲刷血栓脱落。②IVC节段狭窄，支架压迫血栓，同时防止单纯球囊扩张后管腔再狭窄，提高远期疗效[4]。③IVC膜性狭窄可单纯用大球囊扩张，避免支架置入引起副作用。④多支架置入以自下而上部分重叠排列顺序，可防止IVC操作过程中血栓脱落。置放IVC支架时，应作肝静脉、副肝静脉造影定位，否则支架压迫肝静脉或副肝静脉开口，或者继发血栓形成，导致肝静脉阻塞，加重病情。
本组资料显示，IVC型BCS合并血栓形成，全部为膜性病变合并血栓形成，肝静脉和副肝静脉常保持通畅，对介入治疗是有益的。原因在于肝静脉血流成角注入IVC，在肝段形成涡流，会促使这个部位形成血栓。如果血栓较短，机化后沿着腔静脉回缩，边缘呈环状，可以形成膜；若血栓较长，机化后可变成节段性纤维组织[5]。因此，血栓与管腔有一定疏松间隙，造影时导丝、导管容易通过间隙开通IVC，减少了治疗的风险和难度。
术前溶栓抗凝，尤其IVC溶栓，术中球囊扩张、支架置入是一种安全、有效的治疗方法，长期、严格抗凝治疗也是保持IVC通畅的重要条件之一。
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1 Wang 2G,Jones RS.Budd?Chiari syndrome/[M/].5thed.New York:Springer Verlay,1991,464?506
2 杨学良,邓和映.下腔静脉阻塞征PTA治疗中肺栓塞的防治/[J/].中华放射学,1994,28:850?853
3 陆恩详主编.血管超声诊断图谱/[M/].第一版.沈阳:辽宁科技出版社,1999.118
4 张曦彤,徐克,韩铭钧,等.血管内支架置入术治疗节段性能Budd?Chiari综合征的临床观察(附12例报告)/[J/].中华放射学杂志,1995,29:474?477
5 Terabayashi H,Okuda K,Nomura F,et al.Transformation of inferior vena cava thrombosis to membranous obstruction in a patient with the lupus anticoagulant/[J/].Gastroenterology,1986,91:219?224
