老年普胸病人手术治疗及围手术期处理
作者：王秀兰 俞耀辉 陈世发 马陆军 '
【摘要】 目的:70岁以上老年普胸病人的手术指征,手术及围手术期处理体会。方法：1996.6～2005.6月我院共施行普胸手术578例，其中70岁以上的老年患者118例，占20.4%（118/578）。现对118例70岁以上老年患者手术治疗及围术期处理进行回顾性分析。结果：术中术后出现或加重的循环系统并发症34例占28.8%（34/118）；呼吸系统并发症29例占24.6%（29/118）；消化系统并发症19例占16.1%（19/118）；精神神经系统并发症10例占8.5%（10/118）；经综合治疗均治愈出院。术后1、3、5年生存率分别为90.0%、77.6%、42.8%。结论：对70岁以上老年普胸病人围术期处理十分关键，因老年人全身各系统器官的衰退及疾病本身的并发症相互叠加，风险较大；但只要手术指征选择合适，手术中间处理严密，围术期处理恰当，70岁以上老年患者施行普胸手术效果理想。
【关键词】 普胸病人；手术治疗；围术期处理
【ABSTRACT】 Objective:To study surgical data,surgical approaches and perioperative management on geriatric patients over 70 years with thoraces.Methods:From June 1996 to June 2005,578 cases with thorace were performed general thoracic operations in our hospital.Among them the geriatric sufferers over 70 years were 118 cases,occupying 20.4%(118/578).At present,we will amlce a retrospective analysis concerning surgical therapeutics and perioperative management in the 118 geriatric patients.Results:34 sufferers,constituting 28.8%(24/118),had the complications of circulatory system in and after the surgical operation;29 sufferers,taking up 24.6%(29/118),had the complications of respiratory system;19 sufferers,constituting 16.1%(19/118),had the complications of digestive system and 10 sufferers,constituting 8.5%(10/118),had the complications of nervous system.The cases mentioned above were all cured when they were discharged from the hospital.The 1?year,3?year and 5?year survival rate is 90.0%,77.6% and 42.8%,respectively.Conclusion:The perioperative management on geriatric patients over 70 years with thoraces is quite significant,because the organic deterioration in each system and the complications of the disease can mutually facilitate the aggravation of the pathogenetic condition.Therefore the surgical risk is much more high.But,if only the surgical approaches are selected suitably,the processes of surgical operations are managed exactly and the perioperative courses are handled appropriately,the operative effects on geriatric patients over 70 years of thoraces are satisfactory.
【KEY WORDS】 General thoracic patient;Surgical therapeutics;Perioperative management
近些年，随着人们生活水平的提高，社会人口已迈进老龄化，因此老年患者接受手术率逐年增加。由于老年患者体质差，各器官的储备能力低下且常常合并有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化和糖尿病等疾病，因此，对手术治疗提出了更高的要求。我院自1996.6～2005.6月手术治疗普胸病人578例，其中70岁以上的老年患者118例占20.4%（118/578）。此118例老年普胸病人手术经过顺利，可围术期处理难度较大，但经综合治疗，效果满意，现对老年普胸病人手术治疗及围术期处理体会进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共118例，男76例，女42例；年龄70～86岁，平均年龄74.8岁。食管癌及贲门癌共69例，肺癌41例，纵膈肿瘤8例。术前循环系统异常48例占40.7%（48/118），肺功能异常70例占59.3%（70/118），合并有糖尿病27例占22.9%（27/118）。
1.2 方法
1.2.1 手术方式：食管癌及贲门癌患者69例，行食管癌/贲门癌切除，食管—胃胸腔内吻合术50例，全部应用消化道管型吻合器进行食管胃吻合，以缩短手术时间，尽量应用一次性吻合器；三切口或二切口食管—胃左颈部吻合术19例；肺癌41例，行肺叶切除术21例，肺叶切除加支气管成形术10例，全肺切除术8例，肺段楔形切除术2例；纵膈肿瘤8例，正中切口纵膈肿瘤切除术5例，左开胸纵膈肿瘤切除术3例。本组均采用气管插管全麻，尽量用单肺通气，以减少肺积压，缩短手术时间，本组手术切除率为100%。
1.2.2 围手术期处理 术前处理：对合并有高血压、冠心病、心律失常，房室传导阻滞或心功能不全等，术前均针对病因进行各种治疗。调整血压至正常范围，心电图有ST—T异常或有心绞痛患者给予硝酸甘油或丹参静滴一周。肺功能准备：术前戒烟1周以上，加强口腔、鼻腔及牙齿等卫生处理，呼吸道分泌物较多者给予抗生素超声雾化1周，辅以静脉抗炎和化痰药物治疗，以控制呼吸系统感染；鼓励登高锻炼，每日两次，每次6层楼梯以上。严重贫血或有低蛋白血症者补充全血，血浆或白蛋白至正常范围。
术中注意：监测心电图、有创血压、容量平衡、呼吸频率及氧分压的改变；手术方案的选择要充分考虑患者的心肺功能及全身状况能否承受，术中尽量保护喉返神经和膈神经，以免影响术后进食，排痰及呼吸功能；术中操作应仔细、轻柔，减少损伤及出血，尽量减少对心脏及肺组织的挤压，同时严防术中污染，力争缩短手术时间。
术后处理：术后患者完全清醒再拔气管插管，若患者呼吸不平稳，有二氧化碳潴留，予以延长气管插管时间，给呼吸机辅助呼吸。拔气管插管后应定时辅助排痰及雾化吸入。先行鼻导管吸痰，必要时以气管镜辅助吸痰。若呼吸困难加重，经吸氧、辅助排痰无效，应早期气管切开，积极应用呼吸机辅助呼吸。术后常规进行心电、循环及呼吸监测，如患者血压偏高或血压正常但术前心电图有ST—T改变，应常规微泵持续静脉滴注硝酸甘油，监测24h出入量，保持出入量平衡，发现心律失常应及时处理。定期监测血常规、血生化、血糖指标，血气分析及时补充红细胞、血浆白蛋白，补液时切忌滴速过快。术后镇痛采用半量杜冷丁及非那根，强痛定等间断肌注，现多应用吗啡或芬太尼经镇痛泵持续小量静脉滴注。常规应用雷尼替丁、奥克、洛赛克等止酸药物，减少胃酸分泌。抗生素用至拔除胸腔引流管。注意消化道通畅情况，早期进行肠内营养，可减少补液量，防止水电解质酸碱平衡失调。便秘者给以低压灌肠。
2 结果
本组手术成功率100%；术后出现呼吸衰竭5例，4例行气管切开，1例食管中段癌行左开胸一切口食管胃胸顶吻合术后第13天出现吻合口瘘，胸腔感染，给以气管切开应用呼吸机辅助近一个月，后康复。术后肺不张、气管镜吸痰6例。不同程度的肺部感染30例；出现各种心律失常33例，心肌梗塞3例，此3例病人术前有过心绞痛病史，均经药物治疗缓解；出现上消化道出血9例，原因为：呼吸衰竭，肺不张或肺部感染引起的低氧血症，胃粘膜缺氧坏死，均经洛赛克、奥克、生长抑素等药物治愈；术后发生短期性精神错乱6例，经药物治疗缓解。本组无死亡病历。随访106例，随访率占89.8%（106/118），术后1、3、5年生存率分别为：90.0%、77.6%、42.8%。
3 讨论
随着人们生活水平提高，人均寿命的增加，老龄化病人越来越多，老年人患者要求手术几率越来越高。由于老年人免疫力下降，各器官功能趋向衰退，应激能力和储备能力差且常合并有不同程度的心、肺、脑等重要器官病变[1,2]，围手术期风险大，术后处理困难。一旦安全渡过围术期，老年人术后生存期比中青年人生存期长。如何降低老年普胸病人围手术期并发症是目前普胸外科医生经常遇到的问题，我们在治疗中的体会是：抓住几个系统综合治疗。
3.1 循环系统 最常发生的是心律失常和冠心病。老年人血管硬化，即使心电图正常，在围术期应激情况下也有可能出现心肌缺血。术前应查心脏彩超，必要时行冠状动脉造影，了解心脏各瓣膜及心肌供血情况，常规运用GIK加强心肌营养；应用硝酸甘油，可有效改善心肌供血，同时也有降血压的作用。对术后心律失常的治疗，首先处理诱发因素，应慎用负性肌力药物，做好心电监护；常规记录24h出入量，防止容量不足及过多；补液时，切忌速度过快。本组3例术后出现心梗，因心电监护严密，发现及时，硝酸甘油静滴效果良好。
3.2 呼吸系统 胸部疾病对呼吸系统有程度不等的影响，有些是肺本身的病变影响肺的通气和气体交换功能；术后呼吸道分泌物增多常引起呼吸功能障碍。术前呼吸道的积极准备，对减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义[3]。术前常规查肺功能，有助于指导手术及麻醉，但有时也不能作为绝对指标，肺功能检查结果有时误差较大。若患者的体力较好，动脉血气分析氧合好，无二氧化碳潴留，手术耐受力较强，手术也是较安全的。术中尽量减少对肺的挤压和损伤。术后加强呼吸道的管理，老年患者术后最常见的是咳痰困难、肺不张，本组发生呼吸系统并发症29例，19例因痰液堵塞、粘稠引起不同程度的肺不张，我们的体会是：术中对肺组织挤压时间越长，术后呼吸道越难管理；早期翻身、拍背、辅助咳痰加以持续有效超声雾化等治疗，常能取得较好的效果。术后排痰必须及时、确切，在痰量少时及时咳出，痰液粘稠，呼吸力差，再出现肺不张往往很难咳出，可应用鼻导管吸痰，其操作简便，效果良好，如鼻导管吸痰无效，立即用纤维支气管镜辅助吸痰，效果确切。老年人的血氧偏低，术后若氧分压＞50mmHg(1kPa=7.5mmHg）[4]，二氧化碳分压＜60mmHg，且患者呼吸不窘迫，可提高吸氧浓度，患者常能顺利康复。如患者有二氧化碳潴留，呼吸急促、大汗淋漓，或伴有循环不稳定，末梢循环不佳等，早期行气管切开，应积极使用呼吸机，以防病情恶化。
3.3 消化系统 本组9例出现上消化道出血，原因为低氧血症引起的胃粘膜水肿胃出血，在止血、输血、纠正低氧血症的同时，必须加强营养支持。许多研究表明，能否改善机体的营养状态是衡量营养支持是否有效的一个重要指标[5]。肠内营养有利于保持肠粘膜结构与功能的完整，从而维持肠粘膜屏障功能。老年患者术后早期肠内营养支持可减少并发症，对肝功能影响小[6]。早期肠内营养可刺激肠功能恢复，本组均给以早期肠内营养，术后20h开始，可用稀薄的米炀、鱼汤、牛奶，以促使肠功能早期恢复，防止低钠、低钾、低氯等发生。本组术后无一例出现水电解质平衡紊乱；9例上消化道出血病人均得到有效的控制。同时早期肠内营养，可大大减少静脉补液量，减轻心肺负担，明显降低呼吸、循环、消化等系统并发症的发生率及危险性；定期检查血浆蛋白，及时补充白蛋白或血浆，监测血糖，输含糖液体时常规应用胰岛素以防止血糖过高。常规应用雷尼替丁、奥克或洛赛克等减少胃酸分泌，直到患者能正常进食。
3.4 精神神经系统 本组6例发生精神错乱，2例原因在于低氧血症，脑缺氧脑水肿，单用抗精神病药物无效，经低氧血症纠正后自行缓解。另4例是创伤和疼痛增加病人精神上恐惧，而且疼痛使有效的咳嗽受到抑制，气管分泌物不能及时排出，使气管阻力增加，引起呼吸困难，有时尚可使支气管痉挛加重[7]。术后有效镇痛使患者能够充分的休息，改善呼吸状况，减轻应激反应，有效的咳嗽排痰[8]，老年人镇痛药物剂量应偏小，从小剂量开始逐渐加大，达到目标时即可，以减少副作用。此外，手术前后正确的精神疏导能明显减少患者对手术的恐惧，使之很好地配合治疗，减少精神症状的发生。
总之，对老年普胸病人的围术期处理与外科手术几乎具有同等的重要性。我们的体会是：术前指征严格掌握，术中尽量减少创伤，术后早期肠内营养。手术的成功取决于手术指征的正确掌握和恰当选择，积极稳妥的围术期处理是确保手术成功的关键。对全身各系统要进行全面监护，时刻警惕，防患于未然，争取治疗的主动性；只要术前准备充分，术中术后监护严密，老年普胸病人手术治疗方可安全有效。
【】
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7 法宪恩,赵松,王改非.胸心外科术后并发症的预防与诊治[M].郑州:河南医科大学出版社,1998.95
8 黄留保,赵文,钟锋,等.高龄食管贲门癌手术治疗28例分析[J].华夏医学,2002,15(1):72?73
