CT检查在诊断卵巢恶性肿瘤中的价值
【摘要】 目的：探讨卵巢癌的CT表现，提高卵巢癌的诊断水平。 方法：分析近年来在我院做CT扫描的120例卵巢癌患者的CT表现，并与手术病理结果进行对照分析。结果：卵巢癌主要表现为囊实性或实性肿块，以实性成分为主，增强扫描明显强化，CT值平均增高20Hu，单侧性49例，占40.8%，双侧性71例，占59.2%；来自于上皮的肿瘤88例，占73.3%，来自于间质细胞肿瘤及生殖细胞肿瘤各8例，各占6.7%；其他16例，占13.3%。 结论:常规及螺旋CT扫描能显示卵巢癌的CT特征，对提高卵巢癌的诊断水平有帮助。
【关键词】 CT; 螺旋CT; 体层摄影术; 卵巢癌
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the function of CT in diagnosing ovary cancer, and improve the diagnostic level for ovary cancer. Methods: Analyze the CT results for 120 cases with ovary cancer who have conducted CT scanning in our hospital within recent years，and compared with pathological results of the operations. Results: Ovary cancer is mainly showed as cysticsolid or solid tumor and solid content accounts for the majority. these phenomenon are more apparent after strengthened scanning. The average CT data increases 20Hu, 49cases（40.8%） are unilateral tumor and 71cases（59.2%） are bilateral tumor; 88 cases （73.3%）are epithelial tumor, 8 case of interstitial cell tumor and 8 case of germ cell tumor, each accounts for 6.7%; 16 cases are othiers,accounting for 13.3%. Conclusion: CT and Helical CT scanning can show the CTfeatures for ovary cancer, and are helpful in improving the diagnostic level for ovary cancer.
【KEY WORDS】 CT; Helical CT; X?ray computerized tomography; Ovary cancer
卵巢恶性肿瘤是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，卵巢组织来源复杂，包括上皮性、间质性、生殖细胞来源，上皮性来源占91.9%，其中浆液性囊腺癌占上皮性来源63%[1]。CT具有良好的分辩率，对观察病变组织的密度非常准确，特别是螺旋CT的容积扫描，可以任意角度和层厚进行重建，对卵巢病变的定性诊断具有较大的优势[2]。
本文回顾性分析120例经手术证实的卵巢恶性肿瘤，进一步探讨CT对卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断以及对预后的评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集自1996.3～2004.2月以来经手术病理证实的卵巢恶性肿瘤120例进行统计。年龄16～70岁，平均年龄为49.3岁；单侧49例占81.7%；最大肿瘤为18.5cm×16cm×12cm，最小为1.0cm×1.2cm×0.8cm。其中腺癌72例，低分化浆液性囊腺癌18例，浆液性乳头状囊腺癌16例，透明细胞癌4例，纤维肉瘤10例。
1.2 方法 使用Siemens Somatom CR型CT及Toshiba Asteion VR螺旋CT扫描。于检查前一天晚上，口服1.2%～1.5%的泛影葡胺800～1000ml以充盈小肠及结肠；检查当天空腹，晨起后清洁灌肠并嘱患者憋尿，如保留导尿者操作更简便。于检查前30min再口服1.2～1.5%的泛影葡胺300～500ml，充盈胃及空肠；上床后经肛门灌注1.2～1.5%的泛影葡胺300～500ml，充盈直肠及乙状结肠；患者自觉有尿意后，保留导尿者经导尿管注入生理盐水300～400ml，充盈膀胱，已婚妇女阴道内放置阴道塞，填充阴道，以明确宫颈与阴道的位置。准备好后立即做CT扫描。
CT平扫：患者取仰卧位，基线自耻骨联合中点向头侧连续扫描至膈顶。盆腔部用层厚6～10mm，间距6～10mm；腹部层厚10mm，间距10～12mm。增强扫描：本组120例中，104例患者作增强扫描，造影剂为泛影葡胺、安其格纳芬、优维显300，碘海醇，根据患者自身条件选择。我们采用碘海醇（300mg/ml）经前臂贵要静脉以每秒2ml的速度快速连续注射80～100ml，注射完闭后，立即做连续扫描病变区，延迟30～35s动脉期扫描，70～75s静脉期扫描，必要时延迟120～180s扫描。
2 结果
2.1 囊性肿块 120例患者中，30例显示为囊性肿块，肿块38个。平扫时有26个肿块发现有壁结节，呈单个或多个，向囊内突出，表面不光滑，伴小切迹。囊性部分CT值10～20Hu，实性部分30～45Hu；增强后扫描，囊性部分无明显强化，实性部分增强明显，CT值上升20～30Hu，在动脉期达50～80Hu；而且造影剂迅速撤退。术后病理证实浆液性囊腺癌8例，粘液性囊腺癌6例，透明细胞癌2例。
2.2 实性肿块 120例中实性肿块16例，肿块28个，最小1.0cm×1.2cm×0.8cm。CT平扫肿块呈均匀软组织密度影，边界清晰，边缘欠光滑伴有小分叶。CT值30～40Hu。增强扫描见肿块中度强化，CT值上升至60Hu左右。16例中纤维肉瘤10例，透明细胞癌2例，腺癌4例。
2.3 囊实性肿块 最多见，本组120例中，占74例。肿块98个，最大为18.5cm×16cm×12cm。CT平扫：肿块边缘极不规则，表面模糊伴渗出，实性部分呈软组织密度，CT值为30～40Hu；囊性部分可见分隔，CT值为10～20Hu；囊壁薄厚不均，其中32例有壁在性结节。增强扫描：实性部分、壁在性结节及分隔明显强化，显示更清楚，CT值增加20～30Hu。囊性部分显示无明显增强。
2.4 钙化 120例中，肿块发生钙化38例。钙斑不规则，呈灶性、长条状等。CT值80～230Hu。
2.5 转移 120例中转移116例，CT扫描发现80例。转移部位有临近脏器（膀胱、直肠、盆壁）、肠管、大网膜、肠系膜、肝脏、膈肌、肺等。
2.6 盆腹水 120例中，出现盆腹水108例，CT检出108例。主要位于子宫直肠窝、盆腔、腹腔。
3 讨论
卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现[3,4]。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。在临床及B超高度怀疑时，应进行CT检查[5～7]。CT检查对发现较小的早期卵巢恶性肿瘤帮助不大，特别是对较小的转移灶的确定更困难一些。但CT做为一种无损伤性的检查方法，随着技术的进步，特别是螺旋CT的应用，对其术前定性及分期的作用逐渐加大[8～10]。
3.1 恶性卵巢肿瘤的CT表现
确定卵巢肿瘤的良恶性，不能单凭影像表现，但一些征象可提示良恶性的可能，特别是强化螺旋CT，能任意角度、任意平面的重建，可以从不同的角度观察肿瘤的大小、形态、位置以及与周围脏器的关系；从不同的切面、深度观察肿瘤的表面、内部的密度。为临床提供可靠的依据[2,8,9]。
3.1.1 卵巢恶性肿瘤的主要CT表现为：单侧或双侧、单发或多发不规则肿块，巨大者可突入腹腔致子宫、膀胱受压移位。瘤体呈实性、囊性或囊实性，尤以囊实性多见；肿块边缘不规则，囊壁薄厚不匀，常有壁在性结节。增强扫描肿瘤的实性部分、囊壁、壁在性结节及囊内的分隔均有不同程度的强化、钙化及囊性部分无明显变化。本组120例中，囊实性肿块74例占61.7%，实性16例占13.3%，囊性30例占25%。
3.1.2 卵巢癌CT表现共性为囊性、囊实性或实性肿块。本组卵巢癌病例表现为囊实性或实性肿块占绝大多数，为90例，全部为囊性成分的卵巢癌为30例。以囊实性为主要表现的主要是囊腺癌，其软组织比例均超过30%或更多。囊腺癌体积较大，平均直径12cm，可能由囊腺瘤恶变而成[11]，本组有4例囊腺癌以囊性成分为主，内见大块结节状及乳头状软组织肿块，说明囊腺瘤在恶变过程中实性软组织成分逐渐增加。实性软组织块为主要表现的包括10例纤维肉瘤，4例腺癌，2例颗粒细胞瘤，内可见囊性坏死区，实性软组织块内见囊性坏死区是较具恶性特征的CT征象。增强扫描动脉期实性部分明显强化，静脉期仍然明显强化，但强化程度较动脉期稍降低，本组病例增强扫描强化CT值范围12～60Hu，平均CT值增加31HU，以纤维肉瘤最明显，CT值增加45HU。对比我院一组良性囊腺瘤患者，实性成分均不超过30%，强化程度远没有恶性组明显，软组织间隔增强CT值平均增加12HU。发生于双侧卵巢的囊腺癌，本组有71例占59.2%，是多中心起源或先发生一侧然后侵犯另一侧，都有可能。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 卵巢癌主要与良性囊腺瘤鉴别：
重点观察有如下方面:（1）囊、实性组织所占的比例，实性成分越多，其恶性可能性越大。（2）软组织结节形态和强化程度，恶性结节呈分叶状、大结节或乳头状，明显强化，增强前后CT值相差大多在20Hu以上，良性者形态较规则，强化程度较低，增强前后CT值相差多在20Hu以下。但某些卵巢癌特别是交界型囊腺瘤诊断有困难。
3.2.2 其次是和以下几种病变鉴别。
①子宫内膜异位症：它有时与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。临床上，子宫内膜异位症常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道出血等。CT表现囊实性肿块影，囊性部分CT值较高，可达20～25Hu。这有助与区别卵巢恶性肿瘤。
②盆腔结缔组织炎症：临床有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛；CT见双侧附件片状增厚，边缘较光滑，密度均匀。
③结核性腹膜炎：临床常合并腹水，盆腹腔内粘连性块状物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核病史。CT见：肠管固定，腹膜弥漫性增厚，大量腹水及散在的钙化斑。而在双侧附件见不到肿块影。
④其它：腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌、转移性卵巢肿瘤等鉴别。询问有无消化道症状，钡灌肠、静脉肾盂造影、有无原发肿瘤史等进行鉴别。
值得注意的是卵巢恶性肿瘤的钙化发生率有报道高达40%，特别是腹膜转移性钙化，有助于卵巢恶性肿瘤的确诊。本组病例中38例出现钙化，占31.7%。盆腔积液及盆腹腔联合积液，亦是卵巢恶性肿瘤的重要间接征象。
3.3 卵巢恶性肿瘤的转移
外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有转移。其转移途径主要通过直接蔓延、腹腔种植及淋巴道转移，血性转移较少见。CT对发现早期（1cm以下）的腹膜转移不敏感，但对实质性脏器（如肝脏、膈面）的转移性结节、临近脏器的受累有较好的帮助[3,5]。
3.3.1 直接浸润 本组120例中，肿瘤直接侵犯子宫32例，其中16例侵入肌层，4例侵及宫颈。CT表现：肿块与子宫界限不清，子宫局部轮廓不规则，向外突出，浆膜增厚，表面见大小不等的结节；侵及宫颈者可见宫腔扩张、积液或积脓。术前CT确诊22例，达68.7%。直肠、乙状结肠受累38例，CT表现为肿块与肠管分界不清，累及全层8例，可见向肠腔内突出的软组织肿块影，致肠腔内局部充盈缺损。术前CT检出26例，确诊率为68.4%。
3.3.2 腹腔种植转移 它是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径，肿瘤细胞可在膈肌、肝脏表面、盆、腹腔的腹膜、大网膜、肠系膜广泛种植[1,11]。CT显示单个或多个结节状或不规则形斑片状软组织密度影，大小不等，边缘整齐，光滑。增强扫描见病灶明显强化。肠系膜上的转移灶多呈弥漫性浸润，集结成块，血管呈鞘状改变或被包埋消失。大网膜转移多呈羽毛状、结节状，表面模糊[2,9,10]。
3.3.3 淋巴转移 主要以腹主动脉旁淋巴结、髂内外及腹股沟淋巴结、膈下淋巴结等[5,10]。CT表现这些部位的淋巴结增大，相互粘连；增强扫描时，肿大的淋巴结不强化。
盆腹水的出现，多提示卵巢恶性肿瘤的存在及转移。本组120例中出现108例，CT检出108例，确诊率达100%；少量积液多位于子宫直肠窝内。呈水样密度影，沿腹膜存在，CT值在5～20Hu，血性腹水密度稍高，如果能明确是血性腹水对定性诊断有很大的帮助。
通过对CT影像的分析，进一步明确定性，为临床医生在制订方案方面提供可靠的依据，在术前做好充分准备，使手术更加彻底，提高患者的生存时间及生活质量。
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