血小板输注无效的调查分析
作者：刘晓丽 王爱东 石小宁
【关键词】 血小板
血小板输注效果在临床中比较明显，但血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion，RPT）也是临床输血常常遇到的一个问题。笔者通过对39例血小板输注无效情况进行调查分析，为进一步预防和减少血小板输注无效摸索经验[1]。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本地区六家2004.1～2006.6月210例两次以上机采血小板输注者，其中76例输注去白细胞机采血小板。
1.2 仪器 MCS+血细胞分离机（美国血液技术公司）；CS3000?PLUS血细胞分离机（美国百特医疗用品有限公司）；MEK?6318K血细胞分析仪（日本光电）。
1.3 诊断标准[1] 采用校正血小板计数增值（Corrected Count Increment, CCI）和血小板回收率作为判别依据，当输注后1h CCI<7.5和24h CCI<4.5或1h回收率<30%和24h回收率<20%，则认为血小板输注无效。CCI=PI×BSA/PD，其中PI为血小板增加值（单位为109/L），BSA为体表面积（m2）= 0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.01529，PD为输入血小板总数（单位为1011/L）。回收率=PI×BV/PD，其中BV为血容量（L）。
1.4 血小板计数采用血细胞分析仪计数；机采血小板由血细胞分离机单采（≥2.5×1012/袋），去白细胞血小板中白细胞含量≤5.0×106/袋。
1.5 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
血小板去除白细胞与否RPT结果观察见表1；39例RPT结果分析见表2。表1 血小板去除白细胞与否RPT结果观察注：*χ2=6.90，P<0.01表2 39例RPT结果分析注：*血液系统疾病依次与外伤及手术等5组疾病比较：χ2=7.417、6.670、7.081、5.341（P<0.05），3.550（P>0.05）；外伤及手术疾病组依次与其它4组疾病比较：χ2=0.011、0.087、0.024、2.015（P>0.05）
3 讨论
血小板输注是治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血的有效手段，并可降低放疗或化疗后血小板减少导致出血致死的死亡率。在反复输注后疗效降低，一般表现为输注血小板后其增加值明显低于预期值的状态，即血小板输注无效，其发生率报道为30%～70%。RPT分为非免疫因素和同种免疫因素，非免疫因素包括血小板质量、感染、弥散性血管内凝血(disseminated in?travascular coagulation，DIC)、骨髓移植、脾肿大等因素，免疫因素是由于反复输注血小板，患者产生同种抗体，当再次输入血小板后，抗原抗体发生免疫反应，导致输入的血小板被破坏，血小板计数不仅不升高，有时反而下降，同时患者还可出现畏寒、发热等症状。由于血小板输注而产生的抗体，主要是HLA?I类抗体和HPA抗体[2]。以HLA抗体为主[3，4]。
本调查RPT为18.57，低于文献报道的发生率，这与输注去白细胞血小板和患者输血次数有关。在调查的76例去白细胞血小板的患者中比未去白细胞血小板的RPT明显降低，有显著差异（P<0.01）。国外研究认为，一次输入的白细胞总数不超过5×107，即可延缓HLA同种免疫反应出现的时间，也就是说去除了血小板中99%以上的白细胞，可明显降低血小板输注无效的发生率。通过调查发现，血液病患者RPT较高，与其他患者有显著差异（P<0.05）。可能与此种患者病程较长、反复多次长期输血易产生抗体有关。另外肿瘤患者RPT也较高，也与其免疫系统失调及长期输血有关。另外外科及手术类等疾病之间RPT基本无差别（P>0.05）。
血小板输注是一个合理的过程，输注过程中要以病人的最大耐受的最快速度输注，确保输注效果，对于第二次及二次以上输注者要密切关注其输血后无效的发生[5]。①血小板输注无效患者的护理：对血小板低且输注无效的患者，应重视观察患者的出血倾向。当血小板低于30 ×109/L时，有自发出血的可能，尤其应重点观察有无头痛、视物模糊、呕吐等脑出血的先兆，若出现上述症状，应尽快建立静脉通道，以便及早进行脱水、止血。指导患者学会自我保护，如保持卧床休息，不做剧烈运动，保持情绪稳定，进软食，禁食带刺的食物，保持大便通畅等，防止出血发生。②血小板输注无效的预防：严格掌握血小板输注的适应证，减少预防性血小板输注。有条件者输注去白细胞单采血小板，可以限制同种异体抗原接触，减少或推迟同种免疫反应的发生；使用HLA?A、B配型和血小板交叉配型，增加血小板的相容性；输注照射血小板制剂，用0.3～0.6J/cm2剂量的紫外线（波长为280～320nm）照射血小板制剂，可以使白细胞失去活性，或失去抗原性。③正确输注血小板的方法 随机输注去白细胞血小板，如产生临床输注无效，应输HLA配合的血小板，并检测HLA抗体；英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）输血特别委员会（Blood Transfusion Task Force，BTTF）在血小板输注指南中指出[5]，如果在初始血清学筛选时检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板。如果来不及做血清学检查或筛选只做了淋巴细胞毒性试验（LCT），特别当输注无效与出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板。如果全面血清学检查没有发现HLA抗体，则不需输HLA相合血小板。此时应当进一步考虑是否存在非免疫因素，如果不存在，则应当进行HPA抗体检测。
临床输血过程是一个复杂的过程，输血医学是临床医师需要密切关注的学科，血小板输血与其他血液成分的联合输注也是输血过程中的一个难点，血小板输注无效是需要靠血小板支持治疗的患者最严重的障碍。如何判断血小板输注无效需要依据患者病情进行科学诊断。
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1 田俊士.输血不良反应和输血相关性疾病/[A/].见：田兆嵩主编.临床输血学/[M/].第2版.北京：人民卫生出版社，2002，246?282
2 赵桐茂.人类血小板抗原（HPA）研究概况/[J/].输血杂志，2004，17（2）：129
3 刘达庄.血小板血型.见：王培华主编.输血技术学/[M/].第2版.北京：人民卫生出版社，2002，196?203
4 Levin M D, Kappers?Klunne M, Sintnicolaas K, et al. The value of alloantibody detection in predicting response to HLA matched platelet transfusions/[J/]. Br J Haematol, 2004, 124(2):244
5 British Committee for Standards in Haematology.Blood Transfusion Task Force.Guidelines for the use of platelet transfusions/[J/].Br J Haematol，2003，122（1）:10?23
