牙周夹板用于牙周病松动牙固定的研究进展
【关键词】 松动
牙周病是口腔多发病，在世界范围内有较高的患病率，在我国患病率更高于龋病[1]。近年来，国际上根据CPITN(社区牙周需要指数)来估计破坏性牙周炎的患病率，约为7%～20%[2]。牙周病是牙周组织的慢性进行性破坏性疾病，除造成牙周袋外，最终因牙周支持组织破坏，尤其是牙槽骨丧失而导致牙齿脱落，它是导致30%～ 35%全口牙被拔除的原因[3]，严重影响患者的生活质量。
如何治疗牙周病松动牙是长期困扰口腔医师的一个问题。为了治疗固定牙周病松动牙，学者们进行了大量的研究。而牙周夹板是一种固定松动牙的矫治器，通过夹板将松动牙和健康牙连结固定在一起，形成新的咀嚼单位，以分散牙合力，减轻牙周组织的负荷，使患牙得到生理性休息，为破坏了的牙周组织愈合修复创造有利条件。因此，夹板固定是牙周病修复治疗的必要措施。
1 牙周夹板的治疗效果评价
牙周夹板是牙周病综合治疗的重要手段之一。牙周夹板能将松动牙互相连接，并固定在健康稳固的邻牙上，形成一个咀嚼群体，当其中某一颗牙受力时，牙合 力就会同时传递到被固定的牙周组织，从而减轻了患牙的牙周负担，为牙周组织的修复和行使正常的功能创造条件。Bemal[4]及Baruch[5]的研究表明，夹板治疗不仅能延长松动牙的寿命，并能最终巩固牙周病治疗的效果。Kleinfelder[6]比较夹板固定与非固定的咀嚼效能，结果证实，使用牙周夹板固定松动牙可使牙周病患牙的咀嚼效能增高，与国内杨淑玲等[7]的研究结果相同，其实验结果表明，夹板固定松动牙可以有效地改善牙齿的咀嚼功能，提高患者的咀嚼效率。但是，对于牙周夹板的作用，一些学者也提出了异议，孙卫斌[8]在治疗松动牙理念中认为，在控制牙周炎症的基础上，牙周固定组与非固定组的疗效无明显差异，与Biancus[9]等的研究结果一致，他们所做的动物实验不支持松动牙经牙周夹板固定后能促进病变愈合。赵月萍等[10]通过牙周夹板固定和非固定两种方法治疗牙周病，经过两年的临床观察，统计分析两种方法的优劣。结果分析表明：牙周夹板固定与非固定两种方法在治疗后1年内都有较高的疗效，并且在疗效上无显著性差别。虽然牙周固定能分散牙合力有助于松动牙在口腔内的咀嚼功能，但在炎症控制之后，非固定松动牙在口腔内同样能发挥作用，患者无明显的不适感。并且在愈合方面两组并无太大的差别。1年以后两种方法处理的松牙疗效均有明显下降，特别是牙周夹板固定组，有些患者出现明显的牙周组织炎症(27.6%)。推测其原因，夹板材料为复合树脂类，表面易粘附菌斑，易形成牙石，夹板结构本身也妨碍口腔卫生保健措施[8]。国内报道统计[11]，牙周病修复治疗临床疗效可达70%～90%左右。但其疗效与病程有密切关系，晚期牙周病疗效较差。疗效还与综合治疗的情况有密切关系。
2 牙周夹板的生物力学原理
牙周夹板是将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”，建立起一个新的咀嚼单位[12]。通过夹板固定，形成的“多根牙”，在接受侧向力时，牙弓不会像原来单根牙那样产生倾斜运动，而类似一个多根磨牙，有更强的适应力。通过夹板固定，使多个单根牙连成一个整体，形成新的咀嚼单位，重新分配咬牙合 力量。当其中一颗牙承受压力时，力量就会传递到相邻的几颗牙的牙周组织上，从而分担了患牙所受来自各方的压力。通过夹板固定，预防了牙齿的倾斜、移位，并保持了邻面的接触关系，防止牙间食物嵌塞，有利于牙周组织恢复健康。通过夹板固定，使基牙充分发挥牙周组织的代偿能力，减轻松牙负担，并使松牙得到生理性休息，促进组织愈合[13]。周书敏[14]在对牙周夹板的生物力学作用进行理论分析后认为:戴用牙周夹板后，牙与夹板受力出现变形相容，并由此推出夹板传力公式用于指导牙周夹板设计。同时证明松动牙的固定效果与夹板的设计有关，不论何种夹板，应尽量将夹板设计成弧型，可使分散牙合力的作用更为有效，夹板传力作用的大小与夹板的刚度有关，一副好的夹板必须具备刚性和密合性，才能有效传导分散咬牙合力，减轻牙周组织创伤。王军等[15]研究表明，在一定条件下增加其牙数有利于分散牙合力，更能发挥各牙的代偿能力，承受更大牙合力。
3 牙周夹板应具备的条件[13]
(1)固位力强，固定效果良好，能抵御来自各个方向外力。
(2)对口腔软硬组织无不良刺激。
(3)不影响咀嚼功能和发音功能。
(4)不妨碍牙周治疗。
(5)制作和使用均应简便。
(6)符合口腔卫生条件，有自洁作用。
(7)坚固、舒适、美观。
4 牙周夹板的种类和适应范围[16]
牙周夹板可分为暂时性牙周夹板和恒久性牙周夹板，暂时性夹板使用时间较短，一般几周到数月不等，待牙周组织愈合后，可拆除夹板。暂时性夹板戴入后，当组织对治疗反应良好，牙周组织显示有初步的修复或再生现象时，可考虑换用恒久性夹板。恒久性夹板与控制病理性松动牙和修复有关，患者需长期戴用。
4.1 暂时性牙周夹板
4.1.1 暂时性牙周夹板可分为: (1)结扎丝固定暂时性牙周夹板。(2)光固化树脂暂时性牙周夹板。(3)尼龙丝树脂暂时性牙周夹板。(4)可摘式暂时性牙周夹板。
4.1.2 暂时性牙周夹板适应范围: (1)固定急性牙周炎的松动患牙或配合牙周手术及调磨咬牙合，需要固定松动牙以减轻患者的痛苦。(2)固定因牙外伤或牙合创伤，牙周组织可以愈合修复的松动患牙。(3)牙周病患牙经治疗后，为了观察疗效，可先作暂时性牙周夹板固定，作为过渡性措施，若效果良好，可换用恒久性牙周夹板。(4)恒久性牙周夹板制作未完成前，为防止患牙继续松动和移位，可先用暂时性牙周夹板固定。(5)因牙周病而移位的牙，在复位后可用暂时性牙周夹板予以固定、保持。
4.2 恒久性牙周夹板
4.2.1 恒久性牙周夹板可分为: (1)可摘式恒久性牙周夹板。(2)固定式恒久夹板。(3)固定可摘式恒久性牙周夹板。
4.2.2 恒久性牙周夹板的适应范围: (1)经过暂时性固定，疗效良好，可以换用恒久性牙周夹板。(2)牙周病患牙，经过治疗，炎症基本消失或控制，但需长期固定松动牙。(3)部分牙列缺损，修复缺牙同时需要固定松动牙。(4)牙在牙列上的位置较正常，各牙长轴接近平行。
5 牙周夹板的临床应用和研究进展
5.1 暂时性牙周夹板的临床应用
暂时性夹板主要是利用细不锈钢结扎丝将患牙结扎在一起，并固定于健康的邻牙上，也可与复合树脂联合应用使松动牙暂时固定。暂时性牙周夹板可分为结扎丝固定暂时性牙周夹板、光固化树脂暂时性牙周夹板、尼龙丝树脂暂时性牙周夹板、可摘式暂时性牙周夹板四种。夏金星等 [17]采用不锈钢丝复合树脂固定松动牙共165例，结扎固定后1个月复查，以后每隔3个月或半年复查，临床观察结扎固定后的临床症状、牙松动度、牙周袋情况及咀嚼功能，摄X线片，观察牙槽骨情况而判断效果。效果满意，临时性夹板成功率达100%。张雄[18]采用在患牙唇颊侧磨槽、不锈钢丝栓结、光固化复合树脂夹板固定的治疗方法，经过2～4年的追踪观察，效果良好。认为光固化复合树脂牙周夹板不失为重度牙周炎患者恢复咀嚼功能、促进牙周组织修复较为有效的方法。而复合树脂材料用于牙周夹板的制作在临床上使用较多，关于复合树脂材料的性能，Iielek[19]等作了较为详尽的阐述，国内吴文生[20]也对复合树脂的磨损特性及其影响因素进行了研究。Pollack[21]等通过25年的临床观察指出，尽管复合树脂材料有许多缺点，但复合树脂夹板却是牙周病的重要治疗手段之一。复合树脂牙周夹板的疗效现己得到基本肯定，并得到广泛推广应用，王云芬等[22]指出，虽然复合树脂牙周夹板存在一些不可克服的缺点，如操作时树脂单体刺激牙龈，尼龙丝折断等，但其优点是非常明显的，如具有较广泛的适应证、外观美观、操作简单、不磨牙或少磨牙、固位力强、无异物感、没有取戴之烦。忻勤方、王军等[23]证实，复合树脂夹板能有效固定松动牙，传递及分散外力。复合树脂夹板足以满足口腔内的正常功能的需要[18]。暂时性夹板对基牙损伤小，操作简便，色泽较为美观且价格便宜，但由于刚度较小，固位传力作用差，且传力不均匀，所以容易造成牙周组织新的创伤。此外暂时性夹板由于牙面上有结扎丝或复合树脂等附加物，增加了控制菌斑的难度，所以暂时性夹板只作为急性或过渡性治疗，使用期间要经常检查、复位。
5.2 暂时性牙周夹板的研究进展
目前随着材料学技术的迅速发展，一种纤维加强复合树脂的材料业已问世，并以其独特的性能成功运用于口腔临床。纤维加强复合树脂具有轻、薄、高强度、有粘结性、生物相容性好、美观、易操作等优点，用这类材料制成的牙周夹板，具备良好的刚性和密合性，能有效传导分散牙合力，减轻牙周组织的创伤。Christensen[24]对纤维加强复合树脂夹板的临床表现和物理性能进行了评价，结果发现，所有纤维材料均显著提高了复合树脂的抗弯曲强度和弹性模量，所以夹板均成功使用1年以上。Ramols[25]等发现纤维加强复合树脂的抗折强度明显比一般的复合树脂材料大，所以他认为，在临床应用中，用纤维加强的丙烯酸树脂修复体的折裂失败率，低于未加强修复体。Samadzadch[26]等的实验也报告了类似的结果。Strassler[27]用网状聚乙烯纤维条制作牙周夹板，并进行了1～4年的观察，结论是应用Ribbond纤维固定的54颗牙齿无一例出现粘结脱落和继发龋，所有夹板均获得了满意的效果。Goldberg[28]等用Splint?It纤维加强复合树脂制作下前牙牙周夹板，也取得了良好的效果。Splint? Fibrekor系统是美国康州大学研制的一种超强玻璃纤维系统[29]，其特点是极高的抗挠曲强度(可达1 000 Mpa)，良好的美观舒适效果，完美的相融性使其与复合树脂之间无任何界面，形成一体的化学结合，能够分布并传导应力，是当前理想的牙科增强支架系统[30]。同时纤维加强复合树脂材料承受载荷后，复合树脂内会产生微裂，遇到超强纤维后微裂转向，沿纤维和基质之间的界面扩展，然后再相遇、转向、扩展，从而使产生的微裂数目成倍增加，吸收大量能量。而网状交织纤维由于经纬线紧密连结，能防止基质中的微裂融合成导致纤维断裂的大的裂隙，通过这种机制微裂产生了类似牙周膜一样的应力中断效应[31]，有利于牙周组织修复和再生。国内张翼等[32]比较尼龙丝加复合树脂牙周夹板和超强玻璃纤维加流动树脂牙周夹板在前牙松牙固定术中的临床效果，结果表明：两种牙周夹板均可有效的保存松动患牙，超强玻璃纤维牙周夹板组在美观、舒适和近期临床观察均优于尼龙丝加复合树脂牙周夹板组。
5.3 恒久性牙周夹板的临床应用
恒久性夹板是一种需要患者长期戴用，将松动牙和健康牙连接固定在一起，比较坚固的修复体。在伴有牙列缺损时，可同时起到夹板和义齿的功效。它分为固定式恒久夹板、可摘式恒久夹板及固定可摘式夹板三种。
5.3.1 固定式恒久夹板是指经过粘固，患者不能自行取下的夹板[11]。Siegel[33]将牙周病患者余留牙的牙周潜力总和与固定义齿夹板的牙周潜力相比较，结果表明，固定式恒久夹板的牙周潜力大于余留牙牙周潜力的总和。黎慧瑜等[34]采用铸造联冠固定式牙周夹板经过1～4年的追踪观察，有效率达100%, 将松动牙与健康牙粘结在一起，形成一个稳定的多基牙固位体，不仅保留了松动牙，还减少了食物在龈间隙的嵌塞和滞留，有利于口腔卫生。刘洋等[35]经2～ 3年的临床追踪观察发现，采用连续嵌体固定夹板，在自洁性、美观性、舒适性以及牙龈萎缩和牙周病的持续治疗等方面，具有明显的优势。松动牙固定效果牢固，保持时间长，近年来由于烤瓷技术的推广应用，为治疗提供了新的途径。朱更生[36]将金属烤瓷联冠应用于76例患者的松动牙固定术中，取得满意疗效。
5.3.2 可摘式恒久夹板是指患者能自行摘戴。其优点为：易于保持口腔卫生，便于进行其他牙周；制作时切割牙体组织少；较美观。它包括：连续卡环夹板；多组义齿夹板；牙合 垫式夹板；铸造支架式夹板；双曲唇弓夹板等。桑璐等[37]探讨了夹板式可摘局部义齿在牙周病修复治疗中的疗效，3年复查有效率达92.5%。按制作夹板的材料可分为铸造支架式和塑料基托牙周夹板。谭捷[38]在比较这两种夹板的研究中指出：两者均能起到固定松动牙、分散牙合力、减轻牙周组织创伤和恢复咀嚼功能的目的，有效率达95%以上。塑料基托式夹板制作简便，无需特殊设备，易于修改且价格低廉，但它的稳定性不及铸造支架，且组织面菌斑指数要高于铸造支架式夹板。铸造支架式夹板刚度强，具有较强的制动作用，价格也较昂贵。可摘式夹板由于制作比较简单、易清洁、磨除牙体组织少而被临床广泛运用。但其固定效果也有学者提出异议，刘洋等[35]认为，可摘式夹板是靠部分进入基牙轴面侧凹的卡环，获得固定效果，长期摘戴会使基牙受到过度频繁的牙合 向作用力，不利于牙周组织的愈合。牙齿在行使功能外仍存在松动移位。钟爱喜等[39]试用可摘式磁性恒久性牙周夹板，作为其综合治疗后的松牙固定，追踪3年,各松动牙的松动度均有所减轻。利用栓道和磁固位体将连续卡(杆)设计为开合式的，完全可将卡环置于余留牙或唇颊侧牙槽骨倒凹之内，避免了传统可摘式恒久性夹板的诸多缺点，不仅可增加夹板固位力和稳定性，且行使功能时，应力分布好，能有效抵御垂直方向的外力，余留牙所受侧向力明显减小，而且就美观和舒适程度来说，也较传统的可摘式夹板好。取戴时，将衔铁轻轻一拨，唇颊侧连续卡(杆)即打开，余留牙完全可避免由于取戴而受到的不良刺激，戴牙时只要将义齿放到位，由于磁力，卡环会自动复位。无论是取戴还是行使功能，均能很好地维护余留牙的健康。侯燕宁等[40]探讨利用弹性义齿联合牙周夹板，解决牙周病患者的义齿固位及保留轻度牙周损坏的余留牙，获得良好的修复效果。
5.3.3 固定可摘式夹板以套筒冠为代表，20世纪70年代末，国外学者开始将套筒冠义齿应用于牙周病的修复治疗[41]。Yonetani等[42]实验结果认为套筒冠义齿对基牙扭力小，基牙所受创伤小，更利于牙周组织的健康，可用于牙周病的修复治疗。Okazak[43]研究表明，套筒冠义齿对牙周病患牙有夹板固定作用，可减少对基牙牙周的组织创伤，有利于牙周病的控制与恢复。Shink[44]等对牙周病经牙周治疗后，戴用套筒冠义齿对基牙及牙周组织的影响进行了为期30个月的临床追踪，结果说明套筒冠义齿通过夹板固定作用充分保护和增进了剩余牙周组织的健康，更有利于牙周病的缓解与恢复。Molin[45]等曾对57例戴用套筒冠义齿的患者以问卷调查表的形式进行回顾性研究，发现45%的患者感觉咀嚼功能有所提高, 90%的患者对治疗后自己的咀嚼功能感到满意。国内朱庆党等[46]观察牙周病伴多数牙缺失患者经双套筒冠义齿修复治疗后的临床效果，发现应用套筒冠义齿进行修复治疗具有牙周夹板的作用，即义齿就位后，将各个基牙连成一个整体，使修复前单个牙的运动转变成基牙的整体运动，增加了基牙承受牙合力的能力。当各个方向的外力作用于义齿时，力量能被迅速分散，由更多的牙周纤维共同承担力量，起到保护基牙牙周组织健康的效果。张富强等[47]在这一领域做了大量的研究，研究结果表明，圆锥型套筒冠义齿具有可摘局部义齿和固定义齿的优点，又具有牙周夹板的作用，是修复重度牙周病伴牙列缺损较理想的修复体。圆锥型套筒冠固定可摘式夹板美观，异物感小，有利于牙周组织和基牙健康，但有牙体制备量大等缺点。
5.4 恒久性牙周夹板的研究进展
近年来，随着精密铸造技术在口腔修复领域广泛应用和铸造设备及材料的不断改进，使可摘式铸造牙周夹板具有良好的强度和刚度，精密度和成功率大大提高，有效避免了夹板与牙体不吻合所产生的固定效果不佳或牙齿受非生理性扭力或推力所造成的医源性牙周损伤，保证了牙周病治疗的效果。近年来钛合金由于具有良好的生物相容性，无致癌、致敏性、刚度大、重量较轻，被Wang[48]等研究证实是一种适用于口腔修复临床运用的良好材料。Filippi[49]等首先报道用钛合金制作牙周夹板。钛合金夹板在病人条件允许情况下，是一种具有广泛前景的牙周夹板。
综上所述，关于牙周夹板，国内外诸多学者做了各自的研究，对其用于牙周病松动牙固定的疗效大多是肯定的，但对此观点也存在分歧，甚至彼此相悖，故还有待于进一步的研究探讨。
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