老年收缩期高血压中医证型与颈动脉硬化的临床研究

                        作者：何皓颋， 高雅琦， 叶穗林

【摘要】  【目的】观察不同中医证型老年收缩期高血压（ISH）与颈动脉粥样硬化（CAS）发生与程度的关系。【方法】选择老年ISH患者120例（老年ISH组），按不同中医证型分为4型，观察各型患者中医证型与颈动脉粥样硬化的关系。同时选择30例健康人作为正常对照组。【结果】老年ISH组的颈动脉内膜中层厚度（IMT）最大值（dIMTmax）较正常对照组明显升高，两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。在老年ISH患者中医证型与dIMTmax及CAS发生率方面，与其他证型比较，痰湿壅盛型的dIMTmax明显升高（P＜0.01）。【结论】老年ISH各中医证型中，dIMTmax的异常和颈动脉硬化发生率以痰湿壅盛型的改变最明显，提示中医痰证在老年ISH患者AS发病中有内在的病理基础，为老年ISH患者CAS从痰证辨证论治提供了客观依据。

【关键词】  单纯收缩期高血压； 中医证型； 颈动脉硬化； 老年人

    运用B型超声测定的颈动脉内膜中层厚度（intima?media thickness，IMT），选择不同中医证型老年单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）患者，根据血压分级进行分层，旨在观察其与颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）发生与程度的关系。现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2005年2月至2006年8月期间在广州市中医门诊和心血管内科住院的老年单纯收缩期高血压患者共120例（设为老年ISH组），男61例，女59例；平均年龄为（73.21±8.23）岁；平均病程为（9.09±8.80）年；中医辨证分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚型，每型各30例。各中医证型临床基本情况见表1。

    同时选择30例无心血管系统疾病的体检者设为正常对照组，男18例，女12例；平均年龄为（73.60±8.15）岁。

    两组的年龄、性别比较，经统计学处理，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。表1  各中医证型临床基本情况

    1.2  西医诊断标准  参照《2005年高血压防治指南（试用本）》［1］提出的高血压防治诊断标准与分级标准，且年龄60～89岁，并排除继发性高血压；不伴冠心病心肌梗死、脑梗死（腔隙性脑梗死除外）、脑出血。

    1.3  中医辨证分型  参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中有关高血压病的诊断标准，并以其中医证候分型为依据，结合临床实际，制定中医证候评分量表，分为肝火亢盛型（症见眩晕头痛、面红目赤、急躁易怒、口干口苦、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦数），阴虚阳亢型（症见眩晕头痛、腰膝酸软、耳鸣健忘、五心烦热、心悸失眠、舌质红、苔薄白或少苔、脉弦细而数），痰湿壅盛型（症见眩晕头痛、头痛如裹、胸闷腹胀、心悸失眠、口淡食少、呕吐痰涎、舌苔白腻、脉滑），阴阳两虚型（症见眩晕头痛、耳鸣如蝉、心悸气短、腰酸腿软、夜尿频多、失眠多梦、筋惕肉、畏寒肢冷、舌淡或红、苔白、脉沉细或细数）等4个证型。由3位以上具有主治医师以上资格的医师分别独立判定证型，取两位以上判定的结果。

    1.4  观察指标与方法

    1.4.1  血压的测量及记录  采用诊所血压测量方法。测量血压前让病人在安静的房间里先静坐15min；使用水银柱式血压计，用标准袖带和12～13cm×35mm的气囊，臂粗者用大规格的气囊。采用坐位或卧位，备测的上臂裸露，掌心向上，与心脏在同一水平。将血压计的橡皮气囊袖带展平放在上臂的中1/3，其下缘在肘关节皱折上方2～3cm处，使橡皮气囊的中部对准肱动脉，缠缚固定，松紧合适，以能容两手指为准。测量时向气囊充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零；在放气过程中仔细听取 KorotKoff 音，采用 KorotKoff 音第五相（消失音）确定舒张压，测量左右两侧上臂血压（注：以高的一侧为准）；不管被测者体位如何，血压计应放在心脏水平（更主要的是水银柱处于"0"点水平）。进行3次测量，取平均值，并记录。

    1.4.2  生化指标的检测  抽取空腹静脉血，分别测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL?C）、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、空腹血糖（GLU）、尿酸（UA）的含量。

    1.4.3  颈动脉彩色多普勒超声检测  采用美国 GE 公司 Vivid7彩色多普勒血流显像仪7.5～12MHz 变频线阵探头。患者取后仰卧位，指定超声诊断医师专人测定，分别检测左右侧颈总动脉分叉处及颈内外动脉起始段以下指标：①最大颈动脉 IMT（dIMTmax）；根据动脉血管内中膜厚度分期：0 期：dIMTmax＜1.2mm；Ⅰ期：dIMTmax在1.2～2.0mm 之间，血管腔内径狭窄＜30%或仅有1个斑块； Ⅱ 期：dIMTmax在2.1～4.0mm之间，1个或多个斑块，管腔内径狭窄在30%～50%；Ⅲ期：多个斑块， dIMTmax≥4.1mm 或管腔内径狭窄＞50%。②平均颈总动脉内径（D）；③最大血流速度（Vmax）；④阻力指数。记录各数据。

    1.5  统计学方法  统计计量资料采用均数±标准差，两组数据差异的显著性比较采用 t 检验，率的比较采用卡方检验。两组以上组间比较采用单因素方差分析和LSD法。所有统计学处理均在SPSS11.0for Windows 统计软件包中进行。

    2  结果

    2.1  老年 ISH 组与正常对照组的 dIMTmax 比较  表2结果显示，与正常对照组比较，老年 ISH 组 dIMTmax 均明显升高，两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。 表2  老年 ISH 患者与正常对照组的 dIMTmax 比较 ①P＜0.01，与正常对照组比较

    2.2  老年 ISH 患者各中医证型 dIMTmax 及 CAS 发生率的比较  表3结果显示，各中医证型4组组间患者的 dIMTmax 的比较采用单因素方差分析后，差异有显著性意义（P＜0.01）。其中以痰湿壅盛型的 dIMTmax 和 CAS 发生率明显升高（与其他证型比较，P＜0.01）。dIMTmax 的大小依次为：痰湿壅盛＞阴阳两虚＞肝火亢盛＞阴虚阳亢。颈动脉斑块检出率的大小依次为：痰湿壅盛＞阴阳两虚＞肝火亢盛＞阴虚阳亢。LSD 法结果表明：痰湿壅盛型的dIMTmax 与其他各型患者比较，差异有显著性意义（P＜0.01）；其他两组之间比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。

    2.3  血生化指标与老年 ISH 患者中医证型的关系  老年 ISH 患者中医证型不同，血脂中多项指标和血尿酸之间存在显著性差异。表4结果显示，与正常对照组比较，老年 ISH 组存在明显的血脂紊乱，尤以 TC 升高和 HDL?C降低最明显（P＜0.05或P＜0.01）。在老年 ISH 组各证型中，痰湿壅盛型 HDL?C 降低最明显，与其他3型比较，差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）。阴阳两虚型 LDL?C 升高明显，与肝火亢盛型比较，差异有显著性意义（P＜0.01）。与正常对照组比较，老年 ISH 各中医证型患者均存在血尿酸代谢紊乱（P＜0.05），尤以痰湿壅盛型明显。但各中医证型患者的BUA、Cr、GLU 差异均无显著性意义（P＞0.05）。表3  各中医证型老年 ISH 患者的 dIMTmax 及 CAS 发生率比较 ①P＜0.05，①P＜0.01，与正常对照组比较；③P＜0.01，与痰湿壅盛型比较表4  各中医证型组及正常对照组的生化指标比较 ①P＜0.05，②P＜0.01，与正常对照组比较；③P＜0.01，与肝火亢盛型比较；④P＜0.05，⑤P＜0.01，与痰湿壅盛型比较

    3  讨论

    单纯收缩期高血压是近年高血压病研究的重点之一，是指收缩压（SBP）≥140mmHg，而舒张压（DBP）＜90mmHg 的高血压。据有关研究表明［3］，在老年高血压病人中60%为 ISH 。鉴于老年高血压与 ISH 通常合并存在，故多称其为老年收缩期高血压。其重要病理改变之一为动脉粥样硬化。而颈动脉与冠状动脉有相似的组织学变化，许多研究均证实颈动脉粥样硬化与冠心病之间存在密切联系［4-5］。运用 B 型超声测定颈动脉的 IMT ，作为高血压病研究的替代终点之一，可评价干预对动脉粥样硬化消退或逆转作用。在动脉粥样硬化的流行病学调查［6］和对动脉粥样硬化预防、治疗试验的有效性评价［7］中起着关键作用。Bluth［8］的研究结果认为，超声检查对斑块内出血检出准确性高达90%，敏感性为96%。

    中医学认为高血压病与颈动脉粥样硬化的关系非常密切，两者均可分属于中医"眩晕"、"头痛"等范畴。高血压病中医辨证分型，主要分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛4型［2］。本研究结果显示，老年 ISH患者 中医临床各证型中，颈动脉 IMT 的异常程度、动脉斑块检出率，以及血脂和血尿酸的代谢紊乱以痰湿壅盛型的改变最明显，提示中医痰证在老年 ISH 患者 AS 发病中有内在的病理基础。中医学认为，本病发病往往由于过食肥甘厚味和醇酒乳酪，使脏腑功能失调，饮食不归正化，膏脂输化障碍；或先天禀赋不足，阳无以化气，阴无以成形，导致膏脂过多，渗入血中，发生高脂血症而致动脉粥样硬化。膏脂本为正常营养物质，但过剩则为害，主要表现为痰浊为患。加之本研究所观察老年患者，年过半百，肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰；或肾虚不能化气行水，水泛而为痰。再则高血压患者受情绪影响较大，易出现忧思、肝气郁结，忧思劳倦伤脾，以致脾阳不振，健运失职，水湿内停，积聚成痰；肝气郁结，气郁湿滞；而且本研究所观察的病例身处岭南地区，以湿热气候为主，故易外感湿邪生痰。说明老年 ISH 患者普遍存在脾胃功能失调或虚损，导致水谷精微不归正化而成痰浊。由此可见，痰湿壅盛是老年 ISH 的主要病机之一，临床辨治当以燥湿祛痰、健脾和胃为主。

    综上所述，中医痰证在老年 ISH 患者 CAS 发病中有内在的病理基础，为老年 ISH 患者 CAS 从痰证辨证论治提供了客观依据。

【文献】
  ［1］高血压防治指南修订委员会．2005年中国高血压防治指南（试用本）［S］．中华心血管病杂志，2004，32（12）：1060．

［2］中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则［S］．1993：28-31．

［3］Frank lin S S,Ishan S A,Wong S D,et al．Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease?The Framinghan Heart Study［J］．Circulation,1999,100:354．

［4］邹襄谷，李永鉴，赵红佳．老年高血压病左室肥厚与中医血瘀证积分及血液流变学的关系［J］．福建中医学院学报，1998，8(2)：7．

［5］邹襄谷，李永鉴，陈国通，等．老年高血压中医辨证分型与经颅多普勒检测的关系［J］．福建中医学院学报，2001，11（1）：1．

［6］Chambless L E,Folsom A R,Clegg L X,et al．Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke:the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study［J］．Am J Epidemiol,2000,151(5):478．

［7］Hennerici M,Meairs S．Imaging arterial wall disease［J］．Cerebrovasc Dis,2000,10(Supp15):9．

［8］Bluth E．Evaluation and characterization of carotid plaque［J］．