脑出血患者ＳＰＥＣＴ脑血流灌注显像研究
【摘要】 目的 探讨ＳＰＥＣＴ脑血流灌注显像在脑出血患者早期诊断、及监测疗效、评估预后中的价值。方法 对４６例脑出血患者静脉注射９９ｍＴｃ－ＥＣＤ ９２５－１１１０ＭＢｑ（２５－３０ ｍｃｉ）１５ ｍｉｎ后进行ＳＰＥＣＴ脑血流灌注显像。结果 ４６例患者ＳＰＥＣＴ显像出血部位均出现局部脑血流（ｒＣＢＦ）减少，７８％（３６例）有同侧或对侧大脑半球广泛性放射性分布稀疏，２５例2周后复查ＳＰＥＣＴ脑血流灌注显像，１１例放射性分布减低区有所缩小；有缺血灶患者血流功能变化率（ＢＦＣＲ百分率）大于血流灌注减少者。结论 ＳＰＥＣＴ脑血流灌注显像是一种无创伤的功能性影像检查，能较早的诊断出损害区的功能异常，为临床诊断治疗提供有价值的影像学信息。
【关键词】 脑出血；ＳＰＥＣＴ；脑血流灌注；功能性显像
在脑卒中病人中脑出血约占２０％。由于ＣＴ对脑出血诊断具有特异性，脑血流灌注显像用于脑出血患者较少。而近来的研究报告表明， ＳＰＥＣＴ显像作为一种无创伤功能性的影像检查技术，对于脑出血临床治疗、检测疗效、评估预后有着很大的优越性。我们对４６例脑出血患者进行了局部脑血流（ｒＣＢＦ）ＳＰＥＣＴ检查。部分患者进行了动态观察，现将临床观察结果报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 研究对象
２００２年７月至２００４年３月本院神经内科住院病人共４６例，男性３２例，女性１４例，年龄３５～７７岁，平均（５５．２±１０．９）岁，经急诊ＣＴ证实为脑出血，所有病例中基底节出血２７例，丘脑出血１３例，皮质出血６例。４６例患者均在急性期做ＳＰＥＣＴ检查，其中有２５例在２周后恢复期做了ＳＰＥＣＴ检查。
１．２ 显像剂与显像设备
９９ｍＴｃ－ＥＣＤ为上海欣科医药有限公司提供，放化纯为９５％以上。ＳＰＥＣＴ仪器为西门子ｅ．Ｃａｍ双探头ＳＰＥＣＴ仪，配低能平行孔通用型准直器。
１．３ 检测方法
在静脉注射９９ｍＴｃ－ＥＣＤ前0.5 h口服过氯酸钾４００ ｍｇ，以阻断甲状腺和脉络丛对ＴｃＯ４的摄取。注射前１０ min双眼戴墨镜遮光，置患者于安静状态。每位患者静脉注射９２５－１１１０ＭＢｑ（２５－３０ ｍｃｉ）９９ｍＴｃ－ＥＣＤ，１５ min后进行脑血流灌注断层显像，病人仰卧于断层床上，头部放于专用托架固定保持不动，ＯＭ线垂直地面，采集矩阵１２８×１２８，ｚｏｏｍ１．０，双探头同时采集，步进采集，旋转１８０°，每６０°处采集图像，共６０帧，图像经重建后得到脑冠状面、矢状面及ＯＭ线横断面图像，每层厚２个像素，约７ ｍｍ。
１．４ 图像分析
图像由2位有经验的核医学医师分别按常规阅片，以观察到连续2个或2个以上层面出现的放射性分布增高或减低为阳性。
１．５ 半定量分析
在每１帧横断面图像上勾画出两侧镜像部位的感兴趣区（ＲＯＩ），算平均计数，然后算出放射性摄取比值，脑出血组为病侧半球或病灶部位ＲＯＩ计数与对侧镜像部位ＲＯＩ计数比值（Ｒａ），以Ｒａ值小于０．９为阳性病灶；按Ｒａ值将血流灌注异常灶分为缺血病灶（Ｒａ值＜０．５）和血流灌注减少（Ｒａ值＞０．５但＜０．９）2组。
血流恢复程度用血流功能变化率（ＢＦＣＲ％）表示。
ＢＦＣＲ％＝（Ｒ恢复期－Ｒ急性期）／Ｒ急性期×１００％
其中Ｒ为病灶部位放射性计数与全脑放射性总计数的比值。
１．６ 统计学分析
计量资料以（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验。
２ 结果
２．１ 脑出血患者的ＳＰＥＣＴ显像表现
４６例患者ＳＰＥＣＴ显像均出现局部脑血流（ｒＣＢＦ）减少，出血灶均可见放射性分布减低或缺损，且范围远远超过ＣＴ所示区域。脑出血容易引起远离出血灶的同侧、对侧大脑半球和对侧小脑缺血，病例中３６例（７８％）在局限出血基础上有双侧大脑半球广泛性放射性分布稀疏，其中基底节出血患者中８２％（２２／２７例）有广泛性血流灌注减低，丘脑出血７７％（１０／１３例）、皮质出血２／６例有广泛性血流灌注减低。
基底节和丘脑出血易引起失联络，且范围较大，以额叶、颞叶发生失联络现象最常见，其发生率为６６％（３０例），其次为对侧小脑２０例（４３％），枕叶７例、顶叶４例。
２．２ 复查病例恢复期的ＳＰＥＣＴ显像改变
2周后恢复期复查的２５例患者ＳＰＥＣＴ脑血流灌注显像中，１１例放射性分布减低区的范围有所缩小，１２例无明显变化，１例病灶有扩大，１例因躁动检查失败。复查的２５例病例中，出现交叉性小脑机能联系不能（ＣＣＤ）现象者有１２例，占４８％，比较２次显像图，有７例ＣＣＤ现象改善或消失。
２．３ 患者的Ｒａ值
患者Ｒａ平均值为０．５４４±０．１５０，其中有缺血病灶者（Ｒａ值＜０．５）占５４．３％（２５／４６），血流灌注减少（Ｒａ值＞０．５但＜０．９）占４５．７％（２１／４６）。
２．４ 复查病例的ＢＦＣＲ值比较
２５例复查病例中，除１例病灶扩大ＢＦＣＲ值为－１７％，１例因病情加重躁动而使检查强迫中断外，有缺血病灶者在恢复期病侧半球的ＢＦＣＲ绝对值大于血流灌注减少者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
３ 讨论
颅内出血（ＩＣＨ）缺乏有效的部分原因是因为对脑出血的神经损害机制没有完全了解［１］。脑损害在没有形态学改变时ＣＴ不能测出其异常，而核素脑功能显像能比ＣＴ、ＭＲ更早的检测出损害区功能的异常［２］，为早期临床选择适当的脑出血治疗方案提供有价值的影像学帮助。
Ｉｓｈｉｉ等研究发现壳核出血患者在出血后双侧半球血流灌注均减低，以出血侧明显，１月后出血侧达最低而健侧已开始逐渐恢复，部分患者１年后患侧半球血流量仍处于低水平［３］。我们对４６例患者进行脑血流灌注显像结果表明脑出血患者急性期全脑血流灌注均有降低，除出血部位有局限性脑血流灌注减少外，大多数（７８％）ＳＰＥＣＴ脑显像血肿周围病变范围往往较ＣＴ大，累及范围也远远超出血肿所在的脑组织。在２５例2周后复查病例中，有５６％（１４／２５）病例血流灌注改善不是很明显，说明脑出血后脑血流量下降就已迅速产生，且累及范围较广、持续时间较长。
另一脑功能显像的现象是脑出血患者多存在神经机能联系不能现象，脑血流下降的范围与出血部位及出血量有关，以基底节和丘脑引起失联络范围最大，其发生率也高。有学者推测可能是因为通过这些区域上下行纤维较集中，向皮层投射范围较大所致［４］。其中报告最多的是交叉性小脑机能联系不能（ＣＣＤ）。本组中有２０例出现ＣＣＤ现象占４３％，７例恢复期ＣＣＤ现象有改善或消失。这可能是血肿使皮质－脑桥－小脑通路受损，导致传到小脑冲动减少，引起血流和代谢的降低［５］。这能在ＳＰＥＣＴ代谢上显像，却难以被ＣＴ或ＭＲＩ发现，给临床上脑出血患者复杂症状和体征提供合理的解释?熏并通过观察在病程中ＣＣＤ现象可以改善或消失在病程中，对病变转归能较好预测。
２５例重复检查动态脑血流灌注病例中，１１例脑血流灌注改善病例均有明显缺血病灶（Ｒａ值＜０．５），在急性期两侧半球血流灌注均下降，以病侧更为明显，恢复期病侧半球恢复程度大于健侧，有明显缺血病灶患者急性期病侧半球血流灌注下降明显，所以在恢复期局部脑血流ＢＦＣＲ值大，恢复程度也大，这１１例患者病情均处于稳定状态，症状均基本好转，与临床转归相符。说明在ＩＣＨ患者血肿周围存在着一定的血流量减少的损害区即“半影区”有可能是可逆的，这些区域经过各种积极的有效治疗后其神经功能是可以恢复的［５］。了解缺血与病情的关系有助于在治疗时，有目的的通过各种手段挽救缺血区，从而改善缺血状态，尽快恢复其神经功能。
脑血流灌注的ＳＰＥＣＴ显像对于脑出血患者治疗提供很有价值的临床信息，从而降低医疗费用、提高治疗效率，改善病人生活质量。随着科技的，核素显像将同时获得解剖和功能图像，在临床将应用更广泛。
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