单臂外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎性骨折２１例临床观察
作者：徐攀峰，桂景雄，周元林 祁开泽
【摘要】 目的 探讨单臂外固定支架在开放性胫腓骨骨折中的应用价值。方法 对２１例开放胫腓骨骨折均在急诊硬膜外麻醉下行清创、单臂支架外固定治疗。结果 随访观察４～２２个月，平均１０个月。２１例均为骨性愈合，疗效评定：优１５例，良５例，差１例。功能基本恢复正常。结论 单臂外固定支架治疗开放胫腓骨骨折疗效肯定，值得推广使用。
【关键词】 胫腓骨；骨折；单臂外固定支架；临床观察
胫腓骨远端开放粉碎性骨折为临床常见的长骨骨折。由于胫腓骨的解剖结构较为特殊，其骨折延迟愈合、不愈合、合并感染等十分常见，使骨科医师在其治疗方式的选择上较为踌躇［１］。我们科从２００４年１２月至２００６年１０月采用单臂外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎性骨折２１例，取得较为满意的疗效，现将临床观察资料及结果报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
本组２１例，均来自湖南中医药大学第一附属骨伤科，男１０例，女１１例；年龄２２～５５岁，平均３６．５岁；左侧８例，右侧１３例；车祸伤１２例，高处坠落伤４例，绞砸伤３例，重物砸伤２例；胫骨中段骨折６例，中下段骨折１５例；开放程度按Ｇｕｓｔｉｌｏ［２］分型：Ⅰ型４例，Ⅱ型１３例，Ⅲ型４例。
１．２ 治疗方法
１．２．１ 手术方法 所有病人均急诊手术，术前先全面诊查排除其它致命性损伤，处理危及患者生命的合并伤。待病情稳定后，常规行Ｘ线片检查，并术前0.5 h静脉滴注广谱抗生素。待麻醉成功后，进行彻底清创、止血（这一点对于Ｉ型骨折尤为重要），清创完毕后，再行常规消毒、铺巾，并观察确定骨折类型及软组织损伤情况。在骨折近端胫骨前内侧面距骨折线２～３ ｃｍ处健康皮肤上，与支架上螺纹针固定孔等距离纵向做2处１ ｃｍ切口至骨表面，确保切口处皮肤完全松弛，用骨钻垂直胫骨皮质表面钻透骨皮质，分别拧入直径约５ ｍｍ螺纹针各１枚，并将螺纹完全埋于骨内，清理骨断端并行手法整复至解剖对位后，在骨折远端同法旋入2枚螺纹针，注意应尽量与近端螺纹针保持同一平面并相互平行。连接单臂外固定杆，调整支架上的万向轮及加压螺钉，使骨折断端进一步对位，并紧密接触。将碎骨块尽可能填充于缺损处，必要时辅以丝线捆扎固定，大的骨缺损也可植骨。若局部软组织损伤肿胀较重，皮肤张力过大，可选择皮、肌皮瓣转移等措施减张缝合。术后抬高患肢，全身应用广谱抗生素。
１．２．２ 术后处理 （１）给予适当抗生素３～５ ｄ，防止钉孔感染；（２）钉眼皮肤用７５％的乙醇每天滴２次；（３）早期活动膝踝关节，防止肌肉萎缩和关节僵硬。（４）２周后摄片，视情况加压棒加压１～２ ｍｍ，６～８周视骨痂生长情况，去除加压棒，变静力性加压为动力性加压。４～５个月后经Ｘ线摄片见有明显骨痂生成时，方可下地行走。
１．３ 疗效评定标准［３］
优：双下肢等长，踝膝关节屈伸活动正常，Ｘ线片示骨折解剖对位；良：患肢短缩小于１ ｃｍ，踝膝关节屈伸活动轻度受限，Ｘ线片示骨折对位对线良好；差：患肢短缩大于１ ｃｍ，骨折成角明显，踝膝关节屈伸严重受限。
２ 结果
本组病例２１例，全部获得随访，随访时间４～２２个月，平均１０个月；住院时间１４～４６ ｄ，平均２０ ｄ。伤口甲级愈合ｌ８例，乙级愈合２例，感染１例； １例感染伴皮肤缺损的患者在经细菌培养、敏感抗生素应用、二期扩创、皮瓣转移、持续性灌注冲洗等治疗２周后痊愈。２例于术后３个月发现螺纹钉松动后又予石膏外固定，未影响骨折愈合。无螺纹钉折断、钉道感染等并发症。６～９个月后拆除外固定支架，均能完全负重。功能评定：优ｌ５例，良５例，差１例。优良率为９５．２％。
３ 讨论
３．１ 目前开放胫腓骨骨折常规方法
目前用于开放胫腓骨骨折的固定方法主要有持续跟骨牵引、髓内针、加压螺钉、钢板内固定、小夹板、石膏托及支架外固定；究竟采取哪种方式，要根据当时的医疗条件、患者的一般状况、局部软组织损伤程度、骨折类型、患者的承受能力等方面综合评价，选择最佳的治疗方案。
３．２ 外固定支架治疗开放胫腓骨骨折的优点
通过本组病例观察，我们认为单臂外固定支架治疗开放胫腓骨骨折具有以下优点：①本方法极大限度地减少了钢板和髓内钉等内固定带来的并发症，同时外固定支架为桥式固定，跨越骨折端，不损伤骨折断端软组织及骨膜，骨折端骨膜剥离少，血供破坏小，有利于骨折愈合和软组织修复；②手术操作简单、易行、安全、创口小；可术后早期功能锻炼，促进关节功能的恢复。③观察创面及伤口极为方便，提高了局部创口的抗感染能力。④特别是对于复杂骨折、大块骨缺损或局部软组织严重受损病例的抢救处理，外固定支架能有效地控制骨折处的反常活动，减少出血和疼痛，不损伤骨折处骨膜和髓腔，不加重局部软组织损伤、创面及骨折端周围不留异物，从而最大程度的为骨折愈合提供了良好的环境［４］。⑤外固定支架无需二次手术，减轻了患者痛苦，降低医疗费用，易于被患者接受。
３．３ 外固定支架治疗开放胫腓骨骨折的后期处理
①预防钉道感染，注意钉道护理，坚持每天在钉眼处滴乙醇2次；注意钉道处卫生，钉道分泌物及时处理，降低感染机会；钢钉周围焦痂应清除［５］；②防止固定针松动，一次性成功穿针和消除针－骨界面动态性应力，并且将固定针前端螺纹全部旋入骨内，穿过对侧皮质骨，同时防止过早肢体负重。③外固定支架在控制畸形，特别是成角畸形方面存在一定的问题，且其在生物力学性能方面要弱于钢板及带锁髓内钉，所以虽然术后可以进行早期功能锻炼，但肢体负重必须在骨折牢固愈合后进行［６］。
总之，根据本组病例临床观察，我们认为单臂外固定支架治疗开放胫腓骨骨折疗效肯定，是一种较为理想的方法，值得在临床上推广使用。
【】
1 李起鸿．骨外固定原理与临床应用．成都：四川技术出版社，１９９２：９１．
2 Ｇｕｓｔｉｌｏ ＲＢ，Ｍｅｎｄｏｚａ ＲＭ，Ｗｉｌｌｉｏｍｓ ＤＮ．Ｐｒｏｂｌｅｎｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｙｐｅⅡ（ｖｅｒｅ）ｅｎ ｆｒａｃｔｕ：ａ ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｙｐｅⅢ ｏｐｅｎ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｊ Ｔｒａｔｗｕａ，１９８４，２４（９）：７４２－７４６．
3 张法元，陈 来，应有荣．外固定支架在下肢复杂骨折中的应用．骨伤，２００２，（１５）：１１３．
4 刘 彦，熏文奇，熏韩蜂．外定支架治疗开放性胫腓骨骨折３９例．陕西医学杂志，２００５，６（３４）：７３．
5 李起鸿．骨外固定技术临床应用中的几个问题．中华骨科杂志，１９９６，１６（１０）：６０４．
6 汤瑞新，刘长征，程银树． 有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨远端开放粉碎性骨折. 解剖与临床，２００４，９（１）：４３．
