案例教学法在本科生骨科临床带教中的应用

                          作者：邓博，姚共和，卢敏，谢心军，杨少峰，余建

【关键词】  案例教学法；本科生；骨科；教学改革

    临床带教，在医学生向临床医生的角色转换中，起着重要作用，是医学生提高实践能力的主要途径。随着医学院校的扩招，本科生数量增加，为提高本科生在骨科临床带教的质量，我们引入了在国内外高校教学中得到广泛应用的案例教学法，进行大胆探索和有益尝试，收到了较好的教学效果。

    1 案例教学法概述

    1.1  案例含义

    “案例”（case），包含“情况、个例、事例、病例、诉讼、判例”等含义。在案例教学中，案例指为达到某种教学目的，围绕选定的一个或多个理论，选取具有代表性的典型事例，对其内容、情节、过程及结果进行完整、真实、具体的文字或图像等形式的情景描述而编写的资料。在临床医学带教时，案例主要指病例，包含病人的病史、临床表现、各种化验检查结果、影像资料、诊治过程及最后结果等，也可为药、人文社会、医学伦理、医学法学、病历书写等内容。

    1.2  案例教学法概述

    案例教学法，指在教师的指导下，把学生带入事先选定的特定事件中，由学生依靠自身知识结构和背景，自主发现、分析和解决问题，最终达到培养学生能力为目的的教学方法［1］。

    案例教学法的起源，可追溯到古希腊时代苏格拉底，及的黄帝、歧伯、孔子的启发式问答教学法。而苏格拉底的教学方法，被后人称为“产婆术”［2］。

    案例教学法最开始由哈佛大学法学院在上世纪初首创；几乎同时，哈佛大学医学院、约翰·霍普金斯大学医学院也开始应用；1908年，哈佛商学院成立后，案例教学法被引入商业和管理领域。二战后被广泛应用于公务员培训等领域［3］。在广泛应用过程中，逐渐积累并形成了规范的教学理念、体例及操作流程，反过来推进了案例教学法的应用。

    1.3  临床带教案例教学法的作用

    人类认识客观世界，总是倾向于先认识具体、现实，能够吸引人们注意力的实际现象，而不太习惯接受系统、成型的知识体系，案例教学符合人类这一。其次，传统医学教学，多采用“填鸭式”教学，传授系统知识体系为目的，强调的是对知识的理解与记忆；而临床带教的着眼点则主要是让本科生知道如何行动，案例教学正好是两者的最佳结合点。实际上，从闭卷中的“病案分析”，到临床中的“疑难病例讨论”、“教学讨论”，都是一个个的“案例”分析；而最开始应用案例教学法的行业，也包括医学。更何况，在病房实习的学生，往往在15人以下，正好符合案例教学的人数要求［4］。所以，我们在本科生临床带教中引入案例教学法，就其使用的流程进行探索。

    2 本科生临床带教案例教学法的原则

    进入临床实习期，本科生的学习不再由老师和考试来带动，学习必须围绕病例进行。学习的模式变为：实践→看书，听课→理解→记忆，然后再实践，周而复始［5］。案例教学法的开展，使学生围绕活生生的病例，在实践中掌握自我提高的能力。案例教学实施时，应把握的原则主要为下列3点。

    2.1  能力原则

    案例教学的出发点和立足点，是能力。通过案例教学，使本科生能独立对病人的病情作出独立的分析和判断，给出恰当的方案，反思中间的失误和过失，更进一步促进学习的动机和兴趣。案例教学，不仅重视本科生的知识面及深度，更重视本科生的能力培养。

    2.2  实践原则

    案例教学时，本科生要面对实际病例，作出分析和判断，给出诊断，指出需要补充调整的检查、化验和治疗项目，在学生相互之间的交流和老师的点评中，体验正确处理带来的喜悦、错误处理的风险和懊恼，学生完全处于实践中。而且，案例教学的目的不是给学生一个标准答案，而是通过教学，使学生学会在实践中解决问题的能力，“从实践中来，在实践中练，到实践中干”。

    2.3  参与原则

    本科生参与案例教学的程度，可以作为教学成功与否的重要标志。可根据学生的活跃程度，分别采用主动发言、点名发言、小组讨论组长发言、学生相互争论等方法，通过老师的引导、点评，让学生的脑子、手和嘴都动起来。只有学生积极、主动参与，案例教学才能成功。

    3 骨科临床带教案例教学的过程

    3.1  案例的制作及准备

    一个好的案例应具备：①资料完整齐备，能够给人特定的环境感；②案例有针对性，适应于教学目的；③案例中的问题具有可讨论的空间；④通过X片、照片或视频资料，使案例尽量具有可视性和趣味性。

    3.2  案例教学的过程

    ①阅读案例，个人分析：阅读案例，把握事实，个人分析案例，初步给出问题答案；②小组讨论，形成共识：在小组或全班同学面前给出个人分析依据及答案，听取同伴意见，展开讨论，求得共识；③课堂发言，全班交流：各小组间公开给出各自答案，相互检验及讨论，进一步完善答案；④归纳，教师点评：完成上述步骤后，独立完成案例问答，给出分析报告，教师给出本次课的点评。上述步骤中，第②、③步是案例教学的核心内容及精华所在。第④步老师点评时，结合教材理论原则阐释则更佳。

    3.3  案例示范

    某病人诊治过程：①某男，66岁，无诱因以右髋痛3周而在门诊就治，摄右髋正侧位X片正常而带药回家；3 d后疼痛无缓解，夜间就诊于急诊室。问题：病人诊断可能是什么？②急诊医生摄右膝正侧位X片，发现右股骨下1/3骨折，无移位，收入院。问题：病人此时应该具备的体征有什么？诊断为何？③入院检查三大常规、肝肾功能、胸片报告、腹部B超均正常，ESR120 mm/h。问题：诊断应做何修改？如补充检查，可补充的项目有哪些？④住院医师追查胸平片，阅片发现纵隔上段明显增大，左侧锁骨近段，左第2、3肋骨远段消失。问题：此时诊断又应该如何调整？补充什么检查？如何评价放射科医生的报告？⑤病人及家属放弃诊治，带药出院。问题：如何得知病人最可能的诊断？本病案讨论时，分段进行，时间紧张时亦可详述病例后，最后询问可能的诊断、应该具有的体征、需要补充的检查项目等问题。

    4 骨科临床带教案例教学的体会

    本科生临床带教采用案例教学法后，大大提高了学生的学习兴趣，锻炼了学生的实践能力，受到了学生欢迎，也增强了我们继续开展案例教学的信心，其好处是不言而喻的。但在开展案例教学过程中，我们也发现一些问题。

    4.1  临床带教案例教学的局限

    尽管能够提高学生独立诊治的能力，但对动手操作能力难有作用。案例教学能起到画龙点睛的作用，提高学生独立诊治能力，增加学生动手实践的兴趣，提高学生围绕病例从书本自学的兴趣。每周举行案例教学1～2次为宜。传统的跟师看学仍为临床带教的主要方式。

    4.2  学生冷场

    传统的教学方式已经根深蒂固，学生已经习惯于沉默，等待老师给出最后答案，容易冷场；如老师缺乏经验，则往往教学失败。采用下列方法，可能对避免冷场有帮助：①吸纳进修生、研究生参与讨论，但限制他们的发言次数；当学生参与程度增加后，进修生和研究生再退出；②鼓励甚至指明学生携带教材参加案例教学，作工具书；③先采用小组讨论，逐渐转为点名发言、主动发言、交流争论等形式；④尽量采用多媒体方式制作案例，增加可视性和娱乐性。

    4.3  教师的作用

    案例教学时，教学的主线是学生，而教师是暗线。尽管带教老师对案例都非常熟悉，专业上也有把握，也不能唱主角，应甘当配角。教师要起着引导讨论，启发协助学生思考，最后总结点评的作用，忌讳过多占用讨论时间、过早给出结论，特别不能轻易否定学生结论而降低学生参与积极性，多转移话题来引导学生讨论、思考；点评时，重点要放在学生讨论的质量、思路上，不一定要找到正确的答案，而是归纳学生的思考结果。

    总之，在临床带教中开展案例教学法，利于提高本科生能力，利大弊少，值得推广。

【参考】
  [1] 翟文宪.案例教学初探［J］.课程·教材·教法，1996，（1）：57-59.

[2] 徐淑英.案例教学与研究概述［J］.广东行政学院学报，1996，（1）：45-49.

[3] Amy Raths McAninch.Teacher thinking and the case methods:theory and future direction［M］. Teacher College Press:Columbia University,1993：70.

[4] 邵明毅，杜长智.略谈案例教学的特色［J］.成人高教学刊，1996，（5）：32.

[5] 王津生.急诊室的故事［M］.北京：人民卫生出版社，2003：3.