糖尿病湿热证候特征及演变规律的探讨——１ ０００例临床资料分析

                        作者：李赛美，李易崇，李伟华，王志高

【摘要】  目的 探讨糖尿病湿热证与非湿热证临床病证特点与差异。方法 对１ ０００份糖尿病住院资料进行分析，观察湿热证与非湿证的发生率及病证特点。结果 湿热证发生率为３０．７％。与非湿热组比较，糖尿病湿热组具有如下特征：女性发生率高，年龄偏大，心脏病、肾病、神经病变、糖尿病足及脑梗死并发症患病率增高，尿路感染、胃肠道感染、坏疽及胆石症、高尿酸血症患病率增多，气阴两虚型发生率高，胆、大肠、膀胱病位出现频次高，湿热、毒邪因子显著，血沉加快，Ｃ反应蛋白水平升高；而风阳、水、火因子则以非湿热组为高（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。结论 糖尿病湿热证发生率较高，并具有独特的病证特点。

【关键词】  糖尿病；湿热证；病证特点；临床研究；资料分析

    １ 资料与方法

    １．１  病例选择

    从病案室采集近年第一附属住院的各科糖尿病病案共１ ０００例。其中，来自内科９０６例，骨科、眼科各３０例，外科２９例，肿瘤科５例，内科病例占９０．６％。１ ０００份病案中，中医辨证兼湿热者共３０７例。其中，男１３５例，女１７２例；年龄最大８８岁，最小７岁， 平均年龄（６１．８８±１２．８０）岁；病程最长２８年，最短１年。并将其与非湿热证６９３例相关资料进行比较。

    １．２  诊断标准

    糖尿病诊断依据１９９９年ＷＨＯ／ＡＤＡ推荐的ＤＭ诊断标准；相关并发症诊断，２００３年版《广东省常见病基本诊疗规范》；中医辨证标准，参考卫生部颁发的中药新药临床研究指导原则及２００４年中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的三型辨证标准、中国中医药学会内消渴专业委员会制定的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准，结合实际临床观察，分为湿热证三型及若干兼证；中医脏腑辨证标准参照《中医诊断学》。

    １．３  统计步骤与方法 

    采集资料按照笔录－整理（统一辨证）－建库－表列－统计过程分步进行。所有病例经专科教授集中审核，按统一标准重新编制。统一采用ＰＥＭＳ３．１统计软件包进行数据统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用ｔ检验。

    ２ 结果

    ２．１  一般资料比较

    从１ ０００份资料发现，湿热证发生率为３０．７％。湿热组住院次数最多者９次，多次（２次以上）住院率为６９．４％；非湿热组住院次数最多达１５次，多次住院率为７１．１％。结果显示，湿热组较非湿热组具有女性发生率高，年龄偏大特点，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；而在病程与住院次数方面差异无统计学意义。见表１。

    ２．２  并发症比较

    ２．２．１  心血管及神经并发症比较  结果显示，湿热组心脏病、肾病、神经病变、糖尿病足及脑梗死并发症患病率显著高于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；而高血压病、眼病、动脉硬化及胃轻瘫两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表２。

    ２．２．２  并发感染性疾病比较  结果显示，湿热组尿路感染、胃肠道感染及坏疽发生率显著高于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；肺部感染虽湿热组高于非湿热组，但差异无统计学意义。见表３。

    ２．２．３  并发代谢性疾病的比较  结果显示，湿热组胆石症、高尿酸血症显著高于非湿热组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），在酮症、肾结石、高脂血症、脂肪肝方面两组差异无统计学意义。见表４。

    ２．３  中医辨证

    ２．３．１  中医证型比较  结果显示，湿热组气阴两虚型发生率显著高于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而阴虚燥热型、阴阳两虚型，两组差异无统计学意义。见表５。

    ２．３．２  中医辨证病位比较  结果显示，湿热组胆、大肠、膀胱病位出现率显著高于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），而脾、胃、肝、肾、心、肺病位比较，两组差异无统计学意义。见表６。

    ２．３．３  中医辨证虚证比较  结果显示，湿热组中医辨证气虚发生率显著高于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），而血虚、阴虚、阳虚，两组比较差异无统计学意义。见表７。

    ２．３．４  中医辨证实证比较  结果显示，湿热组其湿热、毒邪出现率显著高于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而风阳、水、火出现率又显著低于非湿热组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；在痰热、湿浊、瘀、郁、燥结、风邪、痰湿方面，两组差异无统计学意义。见表８。

    ２．４  糖尿病相关指标比较

    ２．４．１  糖耐量及胰岛素水平比较  收集有糖耐量及胰岛素释放检查记载的病案，按湿热与非湿热两组，进行相关数据统计。结果显示，血糖水平比较，湿热组似较非湿热组偏低；胰岛素水平比较，两组空腹胰岛素偏高，餐后胰岛素分泌不足，且峰值曲线延后。似以非湿热组更明显。经统计学处理表明，两组空腹、餐后１ ｈ、餐后２ ｈ血糖及胰岛素水平比较，差异均无统计学意义。见表９，表１０。

    ２．４．２  ＥＳＲ、ＣＲＰ、ＲＨＦ比较  收集有ＥＳＲ、ＣＲＰ、ＲＨＦ检查记载的病案，按湿热与非湿热两组，进行相关数据统计。结果显示，湿热组血沉、Ｃ反应蛋白水平均较非湿热组显著提高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），类风湿因子则非湿热组较湿热组显著增高（Ｐ＜０．０５）。见表１１。

    ３ 讨论

    ３．１  关于并发症

    主要并发症分析表明，糖尿病心脑肾血管、神经并发症与湿热致病因子密切相关。次要并发症分析表明，湿热证形成与感染密切相关，糖尿病湿热证病位主要在中焦与下焦，与湿性重浊、趋下有关；肺为储痰之器，故肺部感染表现主要为痰热特质，若肺脾同病，或三焦湿热熏蒸，肺部感染者也可伴见湿热之征。

    胆石症常伴发胆囊炎，临床多表现为肝胆湿热；高尿酸血症并发痛风时，表现为下肢红肿热痛之热痹特质；两者且常反复发作，缠绵难愈，与湿热之重浊黏滞相关，故湿热组胆石症、高尿酸血症发生率显著增高。

    ３．２  关于中医辨证

    中医证型分析表明，湿热组较非湿热组更多表现为气阴不足。究其原因，湿热之邪具有阴阳双层病理特性，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气；热为阳邪，耗伤阴液，且壮火食气；反之，脾虚不能运化水谷与水湿，肾虚不能蒸化津液，致水湿内停，则气虚生湿；湿郁久可化热，胃阴虚则生燥热，故湿热与气阴虚互为因果，反映了一个问题两个方面。然而，在中两者常相互矛盾，滋阴则恋湿，益气则助热，“气有余便是火”。故在糖尿病病程的中、后期，正确处理清热祛湿与益气养阴之先后与比重关系是糖尿病治疗中值得重视的问题。

    病位分析表明，湿热形成主要与腑病，尤其与胆、大肠、膀胱密切相关。究其原因，三焦主决渎，胆与三焦共为少阳，为水火运行之道路；大肠主传导水谷糟粕；膀胱为“州都之官，津液藏焉”；均与水湿相关。故疏肝利胆、通达三焦，通利膀胱、清利大肠，成为祛除糖尿病湿热病邪的重要途径。

    病性虚证分析表明，阴虚贯穿糖尿病全程，气虚也是其主要病机。由于湿热黏滞缠绵特性，日久由阻滞气机，转变为耗损正气，故对于糖尿病中、后期患者，注重益气扶正，阻止疾病由阳转阴，由实转虚显得尤为重要。实证分析表明，非湿热组风阳发生率高。风阳形成主要为肝肾阴虚，阴不制阳，热盛生风，木火相煽，阴虚阳亢所致，为脏所生之病；而湿热病重在腑，为邪气所为，两者形成机制与作用途径不同。同时，非湿热者以风阳偏盛为主，反映了糖尿病并发症中医两种不同的主要类型与转归。水、火为阴阳之极，而湿热具阴阳之性，两者融合、牵制，虽有燥化、寒化之变，但病程长，转化不易。故湿热证中较少同时存在单纯之火与水邪。而非湿热组，脏腑虚衰或功能失调，常致水停或火炎；故水、火之邪又为非湿热组主要病理产物。湿热蕴结肌肤，复感外邪，常易发生痈疽，局部红肿热痛，又为湿热化毒。故湿热组毒邪发生率显著高于非湿热组。表明，湿热组邪多由外感；非湿热组，邪多自内生。糖尿病湿热证与温病湿热证之病性相吻合，故临床上温病分消走泄方在糖尿病湿热证治疗中得到普遍运用。

    ３．３  关于湿热证的形成与特点

    从结果分析，湿热证在中、后期糖尿病患者中出现率为３０．７％；从致病因子分析，仅次于血瘀、气郁、风阳之后，排第４位。表明湿热贯穿于糖尿病病变全程，是其不可忽略的重要致病因子与病理环节。究其原因，可能与如下因素有关：过食高糖、高脂饮食及嗜酒致胃肠功能损伤；长期口服降糖、降脂西药，对胃肠的影响；继发于糖尿病植物神经病变的胃轻瘫，胃肠排空功能障碍；并发于中风、骨折后，长期卧床，致胃肠蠕动减退；合并肾功能不全，尿毒症，酮症酸中毒所致毒素的刺激；合并心功能不全的胃肠瘀血；合并肝损伤、肝硬化致胃肠功能减退。上述诸多因素，致中医脾虚失运，湿邪内生；或湿浊困阻，脾运不和。同时患者常合并感染，如尿路感染、胆系感染、胃肠炎、坏疽等，或合并甲亢。从中医言，湿郁化热，或外邪侵袭，与湿相合。因此，湿热病证的形成与中焦脾胃密切相关，此与温病湿热证相同；然由于病程长，正气不足，五脏虚损，同时感邪途径有别，糖尿病湿热证又呈现出内科杂证之多样性与复杂性，此又与温病湿热证有异，表现为“不离乎脾胃，又不止于脾胃”的临床特性。

    ３．４  关于血糖、胰岛素及ＥＳＲ、ＣＲＰ、ＲＨＦ

    湿热与非湿热组糖耐量及胰岛素水平比较无显著性差异，表明糖尿病患者中、后期并发症的发展程度与血糖及胰岛素水平没有直接的相关性，部分出现分离现象。与“糖尿病治疗不止是降糖问题，关键是减轻或阻止导致心血管并发症的危险因素”的糖尿病防治新理念相一致。

    目前非传统的有关心血管疾病危险因素认识表明，慢性亚临床炎症在糖尿病及心血管并发症发生及进展中具有重要作用。近年的研究揭示ＣＲＰ与糖尿病及其大血管并发症有关，对糖尿病未来风险预测及临床治疗有效性的评估具有一定的价值［１，２］。血沉（ＥＳＲ）作为炎症反应指标，多见于感染性疾病、变态反应性结缔组织炎症及自身免疫性疾病；同时各种组织损伤及急性坏死，贫血，胆固醇增高等，均可致血沉加快［３］。本组研究结果显示，湿热组ＣＲＰ、ＥＳＲ较非湿热组显著增高，与该组较多发生心脑肾血管及神经病变的结论相吻合。同时表明，湿热与ＣＲＰ、ＥＳＲ具有较好相关性，可能是湿热证微观指标和病理实质之一。分析ＥＳＲ增快原因，除考虑该组肾病发生率高，继发贫血外，还可能与本组患者炎症因子增多，体液免疫亢进，免疫球蛋白水平偏高有关。

    类风湿因子（ＲＦ）是类风湿关节炎（ＲＡ）诊断中较为特异的指标，还见于病毒性、感染性疾病及自身免疫性疾病、肿瘤；有５％正常人，尤其老年人ＲＦ可阳性［４］。本研究结果显示，非湿热组ＲＦ较湿热组显著增高，考虑老年因素外，可能非湿热组糖尿病患者同样存在免疫功能紊乱。其形成机制与作用尚待进一步研究。

【】
  ［１］ＤｕｃｌｕｓＴ Ｗ． Ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ． Ａｎｎ Ｍｅｄ， ２０００，３２：２７４．

［２］Ｖｏｌａｎａｋｉｓ Ｊ Ｅ． Ｈｕｍａｎ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ： ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ， ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ， ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ． Ｍｏｌ Ｉｍｍｕｎｏｌ， ２００１，３８：１８９．

［３］钱开伟．糖尿病与血液流变学探讨．中华医药卫生杂志，２００１，１（４）：２６．

［４］唐福林．类风湿关节炎诊治指南（草案）．中华风湿病学杂志，２００３，７（４）：２５０．