妇科治法举要
【关键词】 妇科治法；冲任；气血
1 调补冲任
冲为血海，任主胞宫，二脉皆起于胞中。当妇女身体因某种致病因素侵袭或稽留，导致脏腑功能失常，血气失调时，正是由于直接或间接地损伤冲任，才使胞宫、胞脉、胞络发生病理性变化，出现经、带、胎、产诸病。陈自明一言以蔽之，曰：“妇人病有36种，皆由冲任劳伤所致。”基于冲任二脉损伤是妇产科疾病中最重要的发病机制，故调理冲任无疑成为防治妇科疾病的总法则[1]。正因为如此，温经汤以其功专温补冲任，主治冲任虚损，而有“妇科调经祖方”[2]之称；四物汤具有补益冲任的功用，得以广泛运用于妇产科诸证。近代张锡纯先生深得其中秘旨，创有理冲汤、温冲汤、安冲汤、固冲汤等系列调理冲任的妇科专方。
冲脉虽为血海，但血的生成，必然依赖脾胃的化生；血的贮存与排泄，又有赖肝的调节、脾的统摄和肾的闭藏。如果脾不生化则经血无源；肝不藏血则血海盈亏无度；脾不统血，肾失封藏则经血外溢失控。任脉虽主胞宫，但脾为孕育之源，肾为孕育之根。肾之阴阳是妇女生长发育和生殖的基本物质和功能。肾阴肾阳既要充盛，也必须相对平衡协调，才能维持机体的正常。若肾阳虚衰，或肾阴亏损，或阴虚阳亢，或阴阳两虚，则肾气虚惫，精血耗损，致天癸、冲、任失调，而发生经、带、胎、产、杂诸病。因此，妇科治法中所谓调补冲任，主要体现于调肝、健脾、补肾之中。
1.1 调冲任须和肝
调肝者，首先须顺肝之特性以治之。肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁。若抑郁忿怒，则使肝气郁结，冲任失畅，出现月经后期、痛经、不孕等，此时治当疏肝解郁，方如四逆散、柴胡疏肝散等。若肝郁化火，而致热伤冲任，或气火上逆，形成月经先期、崩漏、行经吐衄等，治宜疏肝泻火，方如丹栀逍遥散、清肝引经汤等；若肝郁化热，肝气犯脾，导致脾虚湿盛，湿热互结而下注冲任，引起带下、阴痒等疾病，则又当以泻肝清热除湿法治之，方如止带汤、龙胆泻肝汤。
其次，视肝之阴阳盛衰而调之。肝主藏血，肝血不足，冲任血虚，可致月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、不孕等，此时治宜养血柔肝。若肝血亏虚日久，肝阴不足；或肝血本虚之人，孕后血聚养胎，使阴不潜阳，肝阳偏亢，导致妊娠眩晕、产后痉证等，当务之急又当滋阴潜阳。若阴虚阳亢，肝风内动，而致妊娠痫证者，则宜专事镇肝熄风。
1.2 调冲任当健脾
健脾者，健脾和胃之谓也。所谓健脾，或通过健脾益气以复脾之统摄，用治脾胃虚弱，冲任不固之胎、产、崩伤诸病，如固冲汤；或以健脾养血为主，用治脾胃虚弱，化源不足，冲任血虚所致之经、带、胎、产诸病，如归脾汤；或以健脾利湿为主，用治脾阳不振，水湿内停之妊娠肿胀、经行泄泻、带下等,如参苓白术散、完带汤；或以健脾豁痰除湿为主，用治脾阳不振，湿聚为痰，壅塞胞脉而致之月经后期、闭经、不孕等，如苍术导痰汤。和胃者，或温中和胃，用治胃中积寒，受纳失权之经行泄泻、妊娠呕吐等，如理中丸；或清热和胃，用治胃中郁热或邪热入里所致之妊娠呕吐、产后便秘、产后发热等，如苏叶黄连汤，增液汤；或养阴和胃，用治因妊娠恶阻，久吐伤阴，或热邪损伤胃阴所致之胃气不降等，如麦门冬汤。
1.3 调冲任重补肾
补肾者，有滋肾补肾之意。肾气不足可影响天癸的成熟，进而影响冲任的充盈和通畅，故当育阴培阳，以壮肾气，方如肾气丸。肾阳不足，命门火衰，可致冲任胞宫虚寒凝滞，治当温肾助阳，散寒暖宫，方如右归丸。肾阴精血不足，可致冲任血虚，胞宫胞脉失养，治宜滋肾益阴，填精益髓，方如六味地黄丸、左归丸。
调肝、健脾、补肾，理论上虽然3法相对独立，但实际运用中往往应将彼此结合[3]。肝肾同司下焦，且乙癸同源，共为冲任之本，滋肾养肝即是益冲任之源，源盛则流自畅。故妇科方剂中常有体现肝肾同治者，如杞菊地黄丸、一贯煎等。肝脾二脏，相制相成。肝郁气滞，疏泄失常，往往横逆犯脾；脾虚失运，化源不充，血不养肝，亦每令疏泄失常。二者皆致肝脾不和，冲任失司，常引发月经不调、经行泄泻、不孕等疾病，凡此治当肝脾兼顾，既疏肝养血，又益气健脾，逍遥散为其代表方。脾主湿，肾主水，命门火衰，脾土失煦，水湿因此内停，或下注冲任，或浸渍肠间，或泛滥肌肤，或日久化为痰浊，而致带下、经行泄泻、妊娠水肿、月经后期、闭经、不孕等疾病，此时又宜肾脾同治，立温肾化浊，健脾除湿之法，方如真武汤之类。
2 调和气血
经、孕、产、乳无不以血为本，以气为用。如月经为气血所化，妊娠需气血养胎，分娩靠血濡气推，产后则气血上化为乳汁。妇女只有气血和调，冲任通盛，经孕产乳才能正常。故调理气血也是妇产科疾病的重要手段。
生理上，气为血帅，血为气母。病理上，血病可以及气，气病可以及血。血病及气，病在血分为主，有血虚、血瘀（滞）、血热、血寒；气病及血，病在气分为主，有气虚、气陷、气滞、气逆等；气血同病者，又有气虚血亏、气陷血脱、气滞血瘀等。为此，相应的治法常有补血和血、活血化瘀、破血下瘀、化瘀生新、化瘀消癥、清热凉血、温经散寒、健脾益气、升阳举陷、理气降逆，以及气血并补、益气固脱、行气活血等。如少腹逐瘀汤即以活血化瘀，温经止痛之功，常治痛经、崩漏；下瘀血汤、桃核承气汤则以其能破血下瘀，被用治产后腹痛或血瘀经闭、痛经。它如鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸化瘀消癥；生化汤化瘀生新；枳实芍药散行气活血；补中益气汤益气升阳；清经散清热凉血调经等等，无一不是围绕调理气血这一核心而成的妇产科名方。
需要指出的是，基于妇人以血为本，而经、孕、产、乳无不易损阴血，故上述诸法中，以补血和血为最常用的基本治法。综观各种妇产科名方，不难发现其中一个最具特色的就是，组方常以补血和血药作为基础，诸如温经汤、四物汤、归脾汤、生化汤、泰山磐石散等，几无例外。
3 内外合治
湿热蕴郁，或瘀热壅积，日久不愈，可以生虫成毒。虫毒之为害，既关系整体，也影响局部。浸淫阴中，不但可引起崩中漏下，而且常致带下5色，臭秽难闻；甚或腐蚀肌体，致脓血俱下，疼痛难忍。故临床治疗，既要考虑选用清热解毒,杀虫止痒等内治法进行整体调治，亦需酌情采取局部外疗法，或内外合治。如慢性盆腔炎，目前西医尚无有效治疗手段，且该病反复发作，缠绵难愈，用中药保留灌肠具有价廉、高效、直接作用于病变组织的优点[4]。
妇科外治，形式多样。除推拿、针灸、热熨、贴敷、拔火罐等一般外治法外，为使药物直达病所，更以常采用外阴熏洗法、阴道冲洗法、阴道纳药法、肛门导入法、切开排脓、割治或药物离子导入等为其特点。所用药物常取清热解毒，去湿杀虫之品。代表方如狼牙汤、蛇床子散、塌痒汤等。具有清热解毒、杀虫、止痒、止血、止痛、祛寒、止带、消肿、排脓、生肌等功效。
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[1] 王光辉，王 琦．谈《妇人大全良方》的主要学术成就[J]．长春中医学院学报，2005，21（3）：4－5．
[2] 曹惠英．浅淡《金匮》温经汤[J]．光明中医，2006，21（7）：4－5．
[3] 李玉玲．《傅青主女科》调经种子学术思想探讨[J]．陕西中医，2006，27（6）：752－754．
[4] 姚石安．妇科外治法探讨[J]．中医外治杂志，2002，11（6）：3－4．
