首例踝关节置换术治疗关节炎围手术期的护理

【摘要】  目的 探讨有效护理对首例STAR型假体进行踝关节置换（TAR）严重的踝关节炎患者安全渡过围手术期的作用。方法 2007年8月，我科施行第1例踝关节置换手术治疗晚期骨性关节炎。通过全面的心理、康复、并发症等的护理。结果 患者安全渡过围手术期，术后踝关节疼痛、活动度、功能评分等较术前明显提高，近期疗效评定均为优。结论 STAR型假体进行踝关节置换是治疗严重踝关节炎的有效手段，全方位的围手术期护理使患者安全渡过手术，可取得近期疗效满意，明显解除踝关节疼痛的作用。

【关键词】  踝关节； 关节置换； 骨性关节炎； 假体

 近年来人工关节置换术技术在骨科取得重大进展，继髋关节、膝关节置换术广泛应用后，踝关节、肩关节、肘关节置换也逐步开展。即往，关节融合术一直作为治疗严重踝关节炎的首选术式，但一个或多个必需关节骨性融合势必造成其他关节正常功能的损害，最终患者仍然负重疼痛，活动受限，导致融合术的失败［1］。 Morton-Murdock在1970年首次于临床使用人工踝关节［2］ ，虽然结果最终以失败告终，但现在随着符合踝关节生物力学的、机械工艺更好的新一代假体的出现以及临床医生操作水平的提高，踝关节置换（TAR）取得了较好的效果［3］。

       1  临床资料

　　1例男性患者，年龄72岁。诊断为右侧踝关节退化性关节炎，病程为7年。临床表现有关节肿胀、疼痛，关节活动受损。术前摄X线片示：踝关节间隙变窄，软骨下骨密度增高；踝穴扩大，内翻畸形，边缘骨赘形成。符合全踝关节置换术的适应证［4］，人工踝关节置换使用材料采用WALDEMAK．Link GmbH&Co．KG．提供的STAR型假体。病人出院时能扶拐行走。

　　2  护理措施

    2.1  心理护理  本病例为老人，术前心理较其他病人复杂，主要问题：担心手术失败，希望术者经验丰富；手术费用高，担心子女负担重；焦虑、恐惧，担心术后功能恢复不良，术后疼痛不能忍受，需要了解治疗全过程的相关知识；生活不能自理，渴望亲人陪伴与支持。针对这些心理问题，我们与主管医生、患者家属、患者及时沟通，让其对手术过程、相关费用等尽量多了解，及时得到社会支持系统的帮助，使其消除不良心理因素，以平稳的心态迎接手术的到来。

    术后，由于伤口疼痛、肿胀、卧床后活动减少等原因，患者会出现抑郁、沮丧等不良情绪，需要我们将术后的病情进展和康复计划大致告诉病人，让其心中有数，对未来充满信心，以积极的心态应对术后的病情康复。

    2.2  术前准备  术前充分了解病人的全身情况，备齐各项检查报告，如X线片、心电图、肝、肾功能，出凝血时间、血型等各项常规检查。术前7日让患者禁烟酒，鼓励其进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。术前日做好备皮，清理头发、指甲，指导患者术前锻炼股四头肌收缩运动及练习床上大小便，同时还应指导其行扩胸、深呼吸等运动。术前晚8～12h禁食、禁饮。术日晨更衣、留置尿管。

    2．3  术后常规护理

    2．3．1  病情观察  特别是术后生命体征及肢端血运、感觉、活动的情况。患者返回病房，即按医嘱予腰硬麻醉常规护理，注意观察神志、表情及监测生命体征；肢端感觉、活动尚未恢复，肢体又为石膏托固定，足背动脉搏动很难触及，在麻药效果未过前，一定要定时指压甲床，看其有无在5s内恢复红润，麻药效果一过，即需判断足趾感觉、活动的情况。发现异常及时报告医生。本例患者术后生命体征平稳，肢端血运及趾活动好，感觉存在。

    2．3．2  管道护理  患者术后留置颈静脉穿刺管、尿管，将管道固定好，注明置管时间和管道名称。颈穿管维持通畅，定时更换透明敷料；尿管术后当天维持开放状态，之后予定时开放处理，日常行会阴擦洗，多饮水、多自解小便，及时摇高床头等减少尿道感染发生的几率。留置管道于不需要时拔除，本例患者无感染的发生。

    2．3．3  体位护理  患者术后右踝关节予石膏托固定于踝关节背伸90°，两个沙袋固定于两侧，维持肢体中立位，术后48～72h右踝关节的肿胀达到最高峰，予软枕抬高15°～30°，维持术肢高于心脏水平，待肿胀消退后才予放低。病人基本按护士的护嘱执行，肿胀消退。

    2．3．4  疼痛护理  待麻醉药消退后，由于患者肢体肿胀、手术创伤的缘故，会出现疼痛难忍的症状，术后注意患肢的保护，在为患者、护理时动作轻柔，保持病室安静，及时给予止痛药。多关心、体贴和安慰患者，主动积极询问患者，适时恰当地给予心理护理，使患者保持精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高其疼痛阈值，指导患者行深呼吸、讲述轻松愉快的事件、笑话以分散注意力，减轻疼痛。

    2．3．5  功能锻炼  术后麻醉消退，即可指导患者行术肢股四头肌的收缩运动，足趾屈伸活动适当进行，踝关节的背伸活动暂不进行。术后2天，患者病情稳定后可行间断负重行走10min，在主管医生的指示下，每过1周可增加负重时间5min。在负重行走后患者往往出现踝关节的肿胀，助其卧床取头低足高位以助消肿，待肿胀消退后可再次负重行走。在术后14天，伤口愈合良好即行拆线，3～4周后去除石膏，改用外支具将踝关节固定于功能位，期间仍需注意练习足部肌肉和小腿后部肌肉，可扶双拐行走，6周后全负重行走。术后3～6个月踝关节稍有肿胀，用弹力绷带间断固定或间断抬高患肢。本病例术后随访12个月，疗效基本稳定，恢复正常生活。

    2．4  并发症的护理  本病例采用STAR踝关节假体，术后并发症可分成早期和远期。

    2．4．1  术后早期并发症  包括切口愈合问题、肿胀、感染及深静脉血栓等。（1）由于踝关节由较薄和脆弱软组织覆盖，所以伤口愈合问题较常见，其发生率为2%～40%［5］。术中预防为重点，术后48h即用红外线照射、抬高患肢以消肿、静滴营养物质、改善饮食等方式促进伤口愈合。患者术后伤口按期愈合。（2）术后长期持续的足踝部肿胀由多种因素引起，需要提前向患者交待以消除疑虑。此外，抬高患肢，使用足底泵和加压包扎患肢有助消肿。本例病例应用术后抬高患肢和加压包扎取得消肿效果。（3）像髋、膝关节置换一样，踝关节置换后也有深静脉血栓形成的可能。术后即嘱患者多饮水，加强活血化瘀类食物的摄入，按医嘱输注活血药物及服用活血的中药饮剂。本例病例住院期间、术后随访至今未出现深静脉血栓。

    2．4．2  术后远期并发症  有深部感染、踝关节活动障碍（背伸差）、假体下沉及聚乙烯衬垫磨损。深部感染：和全髋、膝关节置换有假体感染这一远期并发症一样，全踝关节置换同样存在这个问题，一旦发生即是灾难性的。术后治疗护理中，医生伤口换药严守无菌原则；早期让患者下床活动，避免呼吸道、泌尿道感染等诱因；使患者谨记皮肤、牙龈及其他部位感染及时治疗的重要性。患者积极配合医护工作，至今尚未发生感染。其他的远期并发症主要通过严格掌握手术指征及改进手术技巧来预防［6］，在此暂不作讨论。

　　3  讨论

　　踝关节置换术至今仍有争议。Albert在1878年描述了踝关节融合术，多年临床实践表明关节融合术治疗严重的踝关节炎，确实获得良好的近、中期疗效。20世纪70年代Richard Smith最早介绍踝关节置换。本例资料的短期随访结果表明踝关节置换术是治疗终末期踝关节病变的有效手段，至少在解除疼痛方面是肯定的，但其远期效果还有待观察。配合医生做好全踝关节置换术围手术期的护理，特别是循序渐进地行术后功能锻炼及预防近远期并发症的发生，对提高手术成功率及充分发挥假体功能至关重要。

【】
  1 康倩，徐辉．踝关节置换的现状．北京：人民军医出版社，2003.

2 Hintermann B，Valderrabaro V． Total anklereplacement Foot Ankle Clin，2003，8：375-405.

3 J Buechel FF，Pappas MJ．Survivorship and clinical eraluation of ce-mentless，meniscal bearing total ankle replacements．Semin Arthmplasty，1992，（3）：43．

4 Hintermann B，Valderrabaro V． Total anklereplacement Foot Ankle Clin，2003，8：375-405.

5 Myerson MS， Mroczek K． Perioperative complications of total ankle arthoplasty．Fo t Ankle Int，2003，24：17-21．

6 田勇，卡索.全踝关节置换术的研究进展.矫形外科杂志，2006，20:1554-1556.