关节镜治疗18例老年人化脓性膝关节炎的康复护理
【摘要】 目的 关节镜老年人化脓性膝关节炎的康复护理体会。方法 对18例关节镜治疗化脓性膝关节炎的老年患者实施康复护理进行回顾性分析和。结果 随访18例患者术后6～12个月，无不良反应及并发症，关节活动度达到要求，并可负重行走。结论 通过的护理方法，保证了关节镜手术的效果，使患者对手术后关节功能恢复情况满意。
【关键词】 关节镜；老年；化脓性膝关节炎；康复护理
化脓性关节炎可发生于任何年龄，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多，男女之比约2～3：1，是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。50%以上的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等，感染途径以血源性感染最多见［1］。老年人化脓性膝关节炎与其他疾病合并出现，致残率较高。随着关节镜技术的不断完善，关节镜技术已成为治疗化脓性关节炎的有效方法。我院自2005年开展关节镜技术以来共收治18例老年化脓性膝关节炎患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组18例中，男12例，女6例；年龄63～83岁，平均72.6岁。单侧膝关节发病15例，双侧3例。发病至入院时间1～9天，平均3.6天。并存糖尿病7例，骨性关节炎5例，类风湿关节炎3例，痛风性关节炎2例。主要表现为膝关节疼痛、肿胀、皮肤温度升高、功能障碍。
1．2 方法 所有病例采用腰硬联合麻醉，由同一组医生完成手术，均在关节镜下放置髌骨上内或外侧灌注冲洗管1条，和髌骨下内、外侧2条引流管，术后患膝以大型棉垫加压包扎。护理重点为持续变速冲洗的护理和功能康复指导。
1．3 疗效评定标准 参照膝关节疗效评定标准［2］：肿痛消失，活动度增加30°为优；肿痛明显减轻，活动度增加10°为良；肿痛稍减轻，活动度增加不足10°为可；和术前相比无改变为差。
2 结果
本组所有患者术后4天疼痛明显减轻或消失。参照膝关节疗效评定标准：优14例，良3例，可1例。随访6～12个月，无不良反应及并发症，关节活动度达到要求，并可负重行走。
3 护理
3．1 一般护理
3．1．1 心理护理 膝关节是人体重要的活动及负重关节，一旦失去灵活性，会严重影响患者的生活质量。因此，大多数患者要求改善功能的愿望非常强烈。而关节镜手术是一项较新的技术，很多患者对该手术不了解，护理人员要做好心理护理，应耐心细致地向患者讲解关节镜手术的优点、特点与手术相关的知识；同时向患者详细介绍术后关节腔冲洗治疗的必要性和可靠性，以最大限度取得患者的配合。
3．1．2 生命体征观察 化脓性膝关节炎是儿童常见疾病，但近年来老年人化脓性膝关节炎常呈现逐渐升高趋势［3］。本组老年患者表现以下特点：（1）临床表现不典型。尽管患者都有膝关节疼痛，但疼痛并不剧烈；体温不升高，但膝部皮温均有升高，浮髌试验为阳性。（2）多并存有基础疾病：如糖尿病、骨性关节炎、类风湿关节炎等，导致或加重老年人机体抵抗力下降，可能是导致化脓性关节炎患病率升高的原因之一。因此，除了要按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，更应密切观察局部和全身的病情变化，积极治疗基础疾病：对糖尿病患者进行血糖监测，应用胰岛素控制血糖在正常水平；对类风湿性关节炎要加强肢体肿胀程度的观察，应用甲氨蝶呤减轻关节水肿及炎症反应；对痛风性关节炎应采用别嘌呤醇控制血尿酸在正常水平。
3．1．3 营养支持 由于化脓性关节炎老年患者受感染、手术创伤、消化功能减退，分解代谢增加，机体处于长期高消耗状态，加上组织修复需大量维生素和蛋白质，故营养支持十分重要。应根据患者病情和摄入能力，采用不同途径给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以保证患者体内所需要的能量，提高机体抵抗力和修复能力。
3．2 局部持续灌洗护理
3．2．1 保证有效的关节腔冲洗 导管用缝线固定于穿刺孔皮缘以防脱落。灌注管的输液瓶应高于患肢60～70cm，予以变速持续滴注冲洗（即：以先快后慢滴注速度）。这样可以充分引流出关节腔积液，避免渗出液中的纤维蛋白及脓液等堆积，从而避免引流管堵塞；也可避免白细胞分泌的溶酶体对关节软骨的破坏；同时使关节腔内保持一定的液体，避免关节粘连［4］。两根引流管连接负压引流瓶，以双固定法固定在床单上，并保持低负压状态。引流瓶位置应低于患肢50cm。
3．2．2 加强巡视，注意观察 患肢保持屈膝10°～30°，膝下垫软枕，尤其在为患者翻身时，角度不可过大，以45°为宜，避免引流管牵拉移位或扭曲而造成冲洗引流不畅。注意观察患肢血液循环及感觉情况，及时更换灌洗液和倾倒引流瓶。注意严格执行无菌操作，引流瓶每日更换，避免发生逆行感染。 密切观察引流液的色、质、量，注意出入量是否相符。如引流液颜色为深红色，说明伤口有渗血，应及时报告医生处理，并做好记录，严格交接班。如引流液逐渐变清，局部症状体征缓解，说明治疗有效。持续冲洗2～3周，直至局部无红肿、关节疼痛消失、引流液清亮后停止灌洗，改为负压引流1～2天后拔管。
3．3 疼痛护理 当患者主诉疼痛时，要注意观察疼痛的部位、程度、范围和时间。查找引起疼痛的原因给予对症处理。手术当日疼痛较明显，可用弹力绷带包扎制动，维持关节功能位，患膝抬高10°～20°，并保持足高髋低位易于引流，必要时可予冷敷。护理人员要耐心向患者讲明功能锻炼的目的、方法和注意事项，根据患者恢复情况调整锻炼时间、方式和强度。功能锻炼要因人而异，以不劳累为度，要循序渐进，持之以恒。
3．4 功能锻炼
3．4．1 早期功能锻炼 功能锻炼是保证手术效果和促进关节功能恢复的重要措施。早期功能锻炼的目的是促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，而股四头肌可维持膝关节稳定性和运动功能［5］。术前即可指导患者在床上进行股四头肌和腓肠肌的等长收缩练习，术后第1天可以开始锻炼，股四头肌和腓肠肌分别持续收缩5s后放松1～3s作为1次，20～30次/d，分3～5次做完。踝关节运动锻炼可使下肢肌肉收缩，挤压深部静脉，促进血液循环，防止下肢深部静脉血栓，减轻下肢肿胀［6］。麻醉消失后即可行踝关节运动，患膝伸直，将踝关节向远端最大限度跖屈，保持3～5s；再向近端最大限度背屈，保持3～5s，跖屈背屈各为1次，20～30次/d，分3～5次做完，可逐渐延长时间或增加练习次数。
3．4．2 中期功能锻炼 重点加强患肢肌肉力量的恢复训练［7］。由于炎症对关节软骨的损伤以及关节镜术和灌洗液对软骨的损伤均需一段时间的修复［8］。术后5～7天开始加强股四头肌和腓肠肌的肌力训练，指导患者直腿抬高运动，开始由护士协助托起患侧足跟及膝关节，被动抬起患肢，使腿与床面成10°～30°，并在空中停顿3～5s，20～30次/d，分3～5次做完。然后慢慢的由被动过渡到主动锻炼。应用膝关节功能锻炼机（CPM）进行被动屈膝运动2次/d，30～60min/次，屈膝度数由30°开始，每隔1天增加10°直至100°～110°；以患者不感到疼痛、疲乏为度。待患者能主动屈膝70°～90°时，且膝关节无疼痛时，可停用CPM机训练。
3．4．3 晚期功能锻炼 重点要逐渐恢复患肢负重能力。此时患肢肿胀已消退，患者可扶拐下地不负重行走。术后3周初次下床时应有人扶持，先迈健肢，再迈患肢，用股四头肌的力量带动大腿行走。开始行走时间5～10min，以后逐渐增加，以免关节腔内创面出血。在行走过程中要注意患者安全，勿使其摔倒，适应后几天可扶单拐部分负重行走。逐渐增加活动量及负重能力，当肌力足够时可进行抗阻力练习。
3．5 功能锻炼注意事项 （1）膝关节镜手术患者康复训练的量应由小到大，循序渐进，以不引起患膝明显疼痛为宜。（2）每日训练前询问患者自我感觉，有无不适反应，以判断运动量的大小。（3）注意膝关节及患肢肿胀情况。（4）在行走训练时应做好安全保护，患者若有膝关节不稳可佩带膝关节支具。（5）做好出院指导，出院后仍应坚持训练，与医生保持联系，定期检查患膝关节及下肢的功能，制定适宜的训练方案，并督促其按计划完成。
4 讨论
关节内感染病灶能否早期、彻底清理是的关键［9］。关节镜治疗老年化脓性膝关节炎的优点：（1）可镜下直观关节腔内的病理变化；（2）可彻底清理关节腔内的各个角落；（3）创伤小，对膝关节的功能影响少，术后可早期活动；（4）在镜下置管更合理，结合1根冲洗管和2根引流管，可以保证冲洗液充分到达关节腔的各部位，保证引流通畅。 系统的整体护理是保证治疗成功的重要因素。在整个护理过程中经常了解患者心理情况，使患者提高康复的信心；重视病情观察，防止并发症的发生；保证有效的关节腔冲洗可利用水流将炎性物质及时引流到体外，减少关节内压力和脓液对关节软骨的溶解、侵蚀和破坏，冲洗液中的抗生素可控制局部感染；加强早期功能锻炼能刺激关节滑膜产生高分子量的透明质酸，促进关节液分泌和循环，促进积血、积液吸收，消除肿胀，防止关节粘连，促进关节功能恢复［10］。同时早期锻炼可早期自理，减轻患者的依赖心理，适当的活动还能提高患者对自己体力的自信，促使患者早日康复。
【】
1 林爱娟.先快后慢持续关节腔冲洗治疗化脓性关节炎的疗效观察与护理.护理,2005,11（11）:861-862.
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