颅骨缺损修补术２０例临床体会

                  作者：丁东　项高波　陈楠　程立仁　李欢松　江幸福　鲍风

【关键词】颅骨修补 钛网塑形 颞肌处理 并发症防治
　　
　　颅骨缺损是神经外科较为常见的并发症。 颅骨缺损不仅给患者带来躯体上的压力，而且带来心理上的负担，严重影响患者的日常生活。颅骨修补术不但能保护脑组织免受直接外伤,恢复头颅外形，而且对改善和恢复脑功能具有重要意义^［1］。我科对2000~2008年20例颅骨缺损患者行颅骨修补术，取得满意疗效，现如下：
　　
　　1 一般资料
　　
　　本组20例：男13例，女7例；年龄：10~55岁，平均年龄36.6岁；颅脑外伤术后16例，脑出血术后3例，AVM术后1例；额颞部颅骨缺损14例,颞顶部颅骨缺损4例,额部颅骨缺损2例；缺损时间：3~6个月，平均3.6个月,缺损面积：3cm×4cm~13cm×12cm，平均 7.2cm×8.1cm。术中手工钛网塑形者12例，术前CT三维塑形者8例。
　　
　　2 修补材料
　　
　　采用美敦力或强生公司产品，依医生经验或患者情况选用二维或三维钛网。
　　
　　3 手术方法
　　
　　术前一天预防使用抗生素，常规备皮，气管插管全麻，骨窗皮下用灭菌生理盐水作浸润注射，目的是易于分离皮瓣及减少出血，沿原手术切口切开头皮，仔细分离皮瓣，暴露骨窗缘外1cm左右，钛网边缘超出缺损颅骨1cm，予以钛钉固定，钛网与颅骨固定处要紧贴颅骨，对于骨窗凹陷超过4cm者可予以丝线悬吊硬膜，防止硬膜外血肿及积液形成，皮瓣下钛网外置多孔硅胶引流管一根，分层缝合头皮，术后2~3天拔除引流管。分离皮瓣时若出现硬脑膜破裂需及时用皮下筋膜或人工脑膜进行修补，防止颅内感染及血性脑脊液出现。本文中，术中手工钛网塑形有12例，术前CT三维塑形者8例。
　　
　　4 结果
　　
　　本组20例颅骨修补患者预后良好，术后无头皮下积液、感染、硬膜外血肿及颅内血肿、颅骨固定松动、癫痫等并发症出现。头颅外观塑形满意，切口愈合佳。11例患者自觉症状和局灶性神经功能障碍有一定改善,6例术前表现为头痛、头晕、怕震荡、心理畏惧等症状消失,4例合并癫痫症状的患者修补术后,配合抗癫痫药物,得到良好控制。
　　
　　5 讨论
　　
　　5.1 颅骨修补手术指征^［2］ （1）颅缺损损直径大于3cm；（2）缺损部位有碍美观；（3）引起长期头痛、头晕等症状难以缓解；（4）脑膜及脑瘢痕形成伴癫痫，需同时切除病灶；（5）严重精神负担影响工作与学习。
　　5.2 颅骨修补禁忌证 局部头皮有感染，颅内存在病灶，颅内压增高，缺损区头皮菲薄，全身状况差，神经损伤严重，生活不能自理。
　　5.3 手术时机 手术时机的选择，应根据患者具体情况决定。
　　（1）单纯凹陷性骨折，碎骨片摘除术后，颅骨肿瘤术后可一次同期手术完成颅骨修补。
　　（2）开放性颅骨骨折，在清创术后3~6个月进行手术修补；如缺损处有肌肉及头发覆盖，且缺损面积较小，直径小于3cm，可不必行修补术；如有感染应在伤口愈合半年以上手术，头皮损伤严重，瘢痕组织增生者，修补时间还需延长。一般在术后恢复良好的基础上，临床证实伤后3个月左右手术更为适宜^［3］。因为此时、分离头皮与硬膜时较为容易，解剖层次清楚,而且渗血少，硬膜修复良好，增加手术的安全性。对于儿童，因组织细胞新陈代谢较盛，组织愈合快，骨再生能力强，颅腔在生长，若颅骨缺损面积小，可自行愈合。但颅骨缺损面积较大者，常常会在缺损4个月后出现硬脑膜钙化，限制大脑发育。因此，尽早恢复颅腔的完整性，有利于大脑的发育。

 

　　5.4 修补材料 修补材料有机玻璃、硅橡胶、骨水泥、钛网及高分子纤维物质等。有机玻璃、硅橡胶、骨水泥修补者术后发生头皮下积液较多，导致颅骨修补失败者也并不少见，目前已经很少用与临床。现在常用的修补材料是钛网，它具有以下优点：（1）比重小，强度大，耐腐蚀，生物相容性好；（2）易塑形，手术简便，易于固定；（3）对X线的衰减系数小，CT、MRI检查无伪影。目前机三维成像技术已被引用于颅骨成形术^［4］，对钛网进行术前塑形，可以达到造型个性化，符合颅骨缺损部位的生理曲度，手术操作简便，固定牢靠，手术创伤减少，手术时间缩短，创面暴露时间亦相应减少，使得患者术后发生积液及感染机会大大减少，使手术后的修补体与患者原颅骨完美嵌合，术后更加美观。同时术中使用钛钉数量也明显减少，从而为患者节约了费用。本组8例应用计算机三维塑形成像术前塑形，取得满意疗效。
　　5.5 颞肌的处理 较大的颅骨缺损应尽可能按符合解剖生理,继发损伤少等要求进行修补,若解剖修补有困难或易引起较重并发症时,则采用功能性修补(颞肌上法),同样能改善颅骨缺损综合征,改善脑局部血循环及减轻局部疼痛等。
　　颞肌下法:（1）硬膜外血肿清除减压术后,硬膜完整或已作硬膜修补者;（2）去骨瓣减压,已行颞肌固定,修补前无颞肌挛缩与萎缩者;（3）术前有局限性癫痫,考虑为减压窗部脑瘢痕引起,需行术中切除者;（4）术前影像学检查减压窗下有局灶性脑外积液者。
　　颞肌上法:(1)硬膜下或脑内血肿清除,脑挫裂伤严重,术中已切开硬膜减压者;（2）术前有颞肌萎缩变薄,分离可造成颞肌进一步损伤或估计术中不易与脑表“新生硬膜”分离者;（3）术前无局灶性减压窗积液或癫痫者;（4）减压窗脑供血考虑有赖于颞肌血供者。
　　5.6 并发症的防治 颅骨修补术并发症主要有皮下积液、顽固性疼痛、感染、颅内血肿、癫痫、修补材料固定松动、外露、内陷等。术前常规应用抗生素,严格器械消毒,无菌操作。术前帽状腱膜下注射生理盐水很重要,使皮瓣易与分离,大大减少了分破了硬脑膜的可能性,同时也可减少出血。术中严密止血,避免损伤硬膜及蛛网膜,分离皮瓣时应注意尽量不要分破硬脑膜或脑表面的纤维组织,一旦有脑脊液外渗必须修补破口,否则可能并发顽固性皮下积液。术中悬吊硬膜于修补材料上,可有效减少皮下积液和继发硬膜外血肿的可能性,皮瓣下留置引流管24小时^［5］,以减少皮下积液的发生。术后切口用弹力绷带适当加压包扎可减少皮下积液的发生。少量皮下积液可自行吸收,积液过多时，可在严格消毒下反复多次抽吸,切口加压包扎即可痊愈。
　　总之,对颅骨缺损患者严格掌握手术适应征和禁忌征,合理选择颅骨修补材料,把握好手术时机，运用合理的手术方式，有效预防和减少并发症的发生,就可以取得较好的疗效。
　　
　　
　　1 孙双华,杨东斌.外伤后颅骨缺损修补时机的选择［J］.神经精神疾病杂志,2003,29(4):309－310
　　2 王忠诚.神经外［M］.武汉：湖北科学技术出版社,1998:377－378
　　3 Moreira－Conzalez A,Jackso IT,Miyawaki T,et al. Clinical outcome in cranivplasty:critical reriew in Long－Term follow－up ［J］.J Craniofal Surg.2003,14(2):144－153
　　4 赵继宗.微创神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:324－329
　　5 徐纲,荆国杰.人工颅骨修补颅骨缺损术后并发症的预防和处理［J］.福建医药,2000,22(3):58