腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的４例应用体会

【摘要】 探讨腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿软组织缺损，并重建皮瓣感觉功能的临床效果。方法 2005年7月～2008年6月，对小腿外伤软组织缺损4例，均应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复，切取皮瓣范围5cm×6cm～14cm×20cm。结果 术后4例皮瓣全部成活，术后4例皮瓣经8个月～3年（平均2.1年）随访，均有一定程度的感觉恢复。结论 腓肠神经营养血管皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，手术切取操作简便，成活率高，不损伤主要血管，是修复小腿软组织缺损较为理想的方法。
　　【关键词】腓肠神经 皮瓣 软组织缺损 修复
　　
　　小腿中下段内侧外伤后易引起软组织缺损，此处的软组织缺损修复一直是困扰骨科医师的难题。1992年Masquelet^［1］报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为此处的组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，手术切取操作简便，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点开始引起人们的注意。我们自2005年7月～2008年6月应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿软组织缺损4例，取得了良好效果，现报告如下:
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例。年龄16～55岁，平均37.1岁。车祸伤1例，矿石砸压伤3例。均为小腿中下段内侧软组织缺损。4例均伴有不同程度的骨外露。皮瓣均逆行切取，范围5cm×6cm～10cm×12cm。
　　1.2 手术方法 先行清创换药等处理，直至创面完全新鲜后再行手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣：以窝中点到外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上7.0～8.0cm，上界位于窝横纹下约4.0～9.0cm，在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计划出供区皮瓣，测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并依次确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带，使用结扎或电刀止血，先行创面彻底清创、修剪创面皮肤边缘使之规则，均采用逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管，切断结扎伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣，分离时将深筋膜与皮肤用细针0号丝线随时缝合固定。掀起皮瓣后可看到神经血管的走行。蒂部保留3.0cm左右宽的皮下组织，浅层以小隐静脉为导向，向下分离至踝上7.0～8.0cm处，切开皮肤，采用明道将皮瓣翻转转移至受区，与受区创缘缝合，并放置橡皮引流条引流。供皮区范围小者用皮肤推移方法缝合，范围较大者用中厚皮片修复供区缺损，并打包加压包扎。
　　
　　2 结果
　　
　　术后4例皮瓣全部成活，软组织缺损均修复，1例皮瓣出现边缘远端部分坏死，经换药后创面愈合。术后4例皮瓣经8个月～3年平均2.1年随访，均有一定程度的感觉恢复，皮瓣质量良好。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 应用解剖 腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经支在外踝上15cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等分为8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为^［1］：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛跑中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：（1）腓肠神经营养血管；（2）小隐静脉营养血管；（3）腓动脉穿支；（4）踝关节周围血管网。因此应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等^［2］则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。 　　3.2 皮瓣的设计 拟切取的皮瓣面积应与缺损区大小相符^［3］。皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大10%～15%，才能很好修复创面。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。皮瓣旋转点的选择在皮瓣设计中十分重要。保证皮瓣旋转点以原有丰富的血管吻合，是皮瓣成活的关键。若旋转点太靠近端，皮瓣的切取面积有限，软组织缺损区远端难以修复；若皮瓣旋转点太靠远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm。
　　3.3 皮瓣切取中注意的问题 （1）深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。AL-Qattan^［4］在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。（2）皮瓣深筋膜蒂切取的旋转点附近，深筋膜蒂的宽度对皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部应保持3.0cm左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供并有利于静脉回流。（3）皮瓣旋转后蒂部处理逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣要求其蒂部有较大的旋转度，常要达180°。若皮瓣旋转点附近带有较宽的皮蒂，则旋转较困难，或旋转时浪费蒂部长度太多，致使缺损区远端难以修复。在与皮瓣相连部的深筋膜蒂上带一小条倒三角形皮蒂，即不影响蒂部旋转，又能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响血运。（4）踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压。
　　3.4 腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的优点有：腓肠神经及其营养血管走行恒定，动脉供血可靠，静脉回流充分，即使受区血运条件差的患者也可成活；皮瓣切取简单，不需吻合血管；供区隐蔽、损伤小，不破坏下肢功能，创面大部分可直接缝合，手术省时、便捷；皮瓣不牺牲主要动脉，而且皮瓣质地好，厚度适中；皮瓣顺行转移时带有感觉功能，皮瓣逆行转移时腓肠神经如与受区创面近端的皮神经吻合，皮瓣可有感觉。此外，我们认为该皮瓣修复范围广，可修复从小腿上1/3至足底近3/5及足背的皮肤缺损。其主要缺点是损失了腓肠神经，术后患者足跟外侧有小范围感觉麻木，常需数月才能恢复。
　　
　　
　　1 Masquelet AC，Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89(6）:1115
　　2 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22（1）：37
　　3 郭建欣，王宝平，赵金亮，等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2001，24（1）：30
　　4 Al-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg 1 inclusion of a gastrocnemius muscle“cuff”around the sural pedicle.Ann Hast Surg,2001,47(3）:269