幽门螺杆菌临床耐药性分析及对策
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
1 入选条件与方法
1.1 入选条件 我们选择2006年06月~2008年07月我院因上消化道症状而来本院接受胃镜检查、活检尿素酶快速试验阳性患者380例，其中组织病理检查Hp阳性为320例，其中男190例，女130例；年龄17～72岁；平均年龄为（53.6±10.6）岁，其中慢性胃炎112例、胃溃疡61例、十二指肠溃疡92例、复合性溃疡21例、胃癌34例。
1.2 方法 每例均做胃镜检查，于胃窦或胃体部活检取材，各取1~2块组织，石蜡包埋，常规染色。HP诊断采用：（1）快速尿素酶试验为新鲜胃活检组织，置入药液孔24小时内变成红色或 玫瑰红色者为HP感染阳性（试剂盒由福建三强生化有限公司提供）；（2）组织学诊断为HE染色显示HP紧贴胃表面上皮，或位于胃小凹及浅层腺腔内者为HP感染阳性。（3）Hp治疗：首次采用三联疗法：奥美拉唑20mg,克拉霉素500mg,阿莫林1000mg，均每日2次，首次疗程为7天。再次治疗采用方案A：PPI＋铋剂＋两种抗菌药物组成的四联疗法；方案B：三联方案中更换抗菌药物（一般不再应用曾用过的药物）；方案C：用新的PPI如埃索美拉唑（耐信）、雷贝拉唑（波利特、瑞波特）等＋两种抗菌药物。
1.3 评价标准 Hp阳性：采用组织学与快速尿素酶检测双阳性作为标准
HP根除：抗HP治疗后四周采用?114C呼气试验检测为阴性。设备YH-04型Hp检测仪(由安徽三和医疗器械有限公司生产)
1.4 统计学处理 所有数据均经X2检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果 见表1。
两种抗菌药物是指阿莫林与（左氧氟沙星、头孢呋辛、呋喃唑酮、利福布丁）其中一种相结合。
从上表显示，首次治疗（一线方案）HP根除率为84.7%，二线治疗方案中HP根除率分别为47.6%、66.7%、43.8%，与一线方案有显著差异性（P<0.01），在二线治疗方案中以同时更换两种抗生素HP的根除率最高，有显著差异性（P<0.05）。 3 讨论
国际上推荐的一些Hp根除方案的根除率可达到90%或以上，但近年来Hp根除的失败率却在逐年上升，Ling等报道1991年Hp对甲硝唑的耐药率为22%，1995年已上升至73.2%，Hp对克拉霉素的耐药率已达到10%-19%，尤其是初治失败后，克拉霉素的耐药率大幅度上升，随着Hp耐药株的不断增加，对其根治的困难亦随之增加，近来对阿莫西林的耐药菌株也有报道［2］。本资料中发现，Hp的根除率在复治者比初治者明显下降，同样的方案，随着时间的推移，Hp的根除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入二线治疗后仍无法奏效，HP根除率仅为43.8%~66.7%，与一线方案有显著差异性（P<0.01）根本原因是Hp对部分抗生素日益严重的耐药性。我们未作Hp的分离培养和临床耐药分析，未能确定Hp对各种抗生素的敏感性，但是随着抗生素的广泛使用、不规范的治疗以及耐药菌株的不断出现，确实给临床治疗带来不少的困难。
从本资料还发现，在首次治疗（一线方案）失败后采取阿莫林与左氧氟沙星加PPI治疗HP有较大的根除率（具体还有待于积累病例），据报道左旋氧氟沙星是一种新型的氟喹喏酮类抗生素，替换常规三联疗法中的克拉霉素Hp根除率达90%，耐药率却明显低于克拉霉素［3］。其机制为：左氧氟沙星是第三代喹诺酮类合成抗菌药，它以细菌的脱氧核糖核酸为靶，妨碍其DNA回旋酶，进一步造成染色体的不可逆损害，从而使细菌细胞不再分裂。当前，一些细菌对许多抗生素的耐药性可因质粒传导而广泛传布，左氧氟沙星则不受质粒传导耐药性的影响，因此它与许多抗菌药物间无交叉耐药性，对耐药的螺旋杆菌具有良好的抗菌活性［4］。
探其发生耐药的原因有（1）患者滥用抗生素和基层医务人员随意延长服药时间是Hp产生耐药性的主要原因，仅凭感觉给患者使用抗生素；原本一两周就能奏效的药，药方一开就是“2周一个疗程，连服3个疗程”。（2）患者的依从性患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少量等均可导致根除治疗失败。（3）已知某种抗生素在患者身上失效，还反复使用，这些都人为导致了胃肠菌群失调、Hp耐药性加重，不仅浪费了卫生资源、增加了医疗费用，还给病人造成不必要的痛苦，目前还有逐步上升的趋势。（4）治疗方案药物组成、剂量、疗程也是决定Hp根除疗效的重要因素。值得注意的是，有专家对目前检验Hp常用的快速尿素酶试验法进行了诊断评价，结果发现其中12％为假阳性，10.2％为假阴性，总不符合率高达22.2％。因此，要提高诊断准确率，最好采用分离培养法或同时使用两种检验方法进行对比试验，结论才更加可靠［5］。
Hp耐药性的防治对策，Hp对抗生素原发性和获得性耐药的产生常导致临床治疗失败，减少Hp耐药菌株的产生，可考虑采取以下措施：（1）严格掌握Hp根除治疗的适应证；(2)联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；；（3）使用根除Hp方案前1周避免使用PPI制剂，因PPI可使Hp由螺旋状变成球形状，而对抗生素敏感性下降；（4）对急性出血致重度贫血、体质虚弱病人，最好在纠正贫血、体质恢复后再根除Hp，效果会好些，继发耐药可延缓出现；(5)避免使用对Hp耐药的抗生素，有条件时可根据药物敏感试验，选择敏感药物治疗；(6)治疗规范化，普及和推广正规的治疗方案，选择合理的剂量和疗程，PPI三联方案必要时可以使用2周；（7）特别需加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新，积极推广分子技术在Hp耐药性快速检测中的应用,指导病人的具体治疗和耐药性评价；（8）应定期监测Hp的耐药性；(9)寻找新的不易产生耐药的抗生素。
目前在Hp的药物治疗方面已基本形成规范，应严格掌握Hp根除适应证，遵从联合用药、剂量充分、疗程足够的原则，按照安全、有效、简便、的标准选择治疗方案；密切关注日益增加的Hp耐药问题，一方面在现有条件下尽量合理用药，另一方面加大其耐药机理的研究，寻找更多的替代药物，而这也是最棘手的、有待解决的问题。同时，考虑到抗Hp治疗的费用—效果比率，选择和完善疗效较好、副作用较小而费用较少的治疗方案，给广大的Hp感染者更行之有效的健康关怀。
1 黄德强.Hp耐药机制的研究进展. 实用内科杂志，2004，24（1）：54-55.
2 张晓光，胡品津，李瑜元，等.广东城乡病人中分离的Hp对常用3种抗菌药物耐药的调查.新医学，2002，33（5）：275-277
3 Nista EC, Candelli M, Cremonini F. Levofloxacin-based triple therapy vs quandruple therapy in second-line Helicobacter pylori treatment:a randomized trial ［J］. Aliment Pharmacol Ther,2003,18(3):627-633
4 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京:人民卫生出版社，2004,103-106
5 全国Hp科研协作组.Hp若干问题的共识意见［J］.中华医学杂志,2000,80(2):394-395
