微创碎吸引流技术在高血压脑出血中的应用

　【摘要】目的 报告280例颅内高血压脑出血患者用微创碎吸引流技术，探讨临床疗效。方法 采用微创碎吸引流技术治疗高血压脑出血280例。结果 本组280例中，58例（在院死亡5例，出院放弃治疗死亡53例）占21%；存活272例，占79%，对全部病例进行1~6个月随访，199例生活完全生活自理，73例遗留轻瘫。结论 该技术的独创之处是不开刀、损伤小、应急减压快，对再出血处理应变灵活，脑继发损害小，效果好，是目前国内治疗脑出血的一项领先技术。
　　【关键词】微创碎吸引流 高血压脑出血
　　
　　高血压脑出血是神经内、外科急救中的危症，卢良高等率先提出在开颅与锥颅或微创穿刺3种方法上对每个时期进行分析对比后，认为应用微创碎吸引流技术治疗脑出血是首选方法。我院自1999年12月~2008年1月，对收住院的280例高血压脑出血进行微创碎吸引流技术治疗，获得成功。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组280例高血压脑出血，按照王忠诚提出的术前意识状态临床分级为：Ⅱ~Ⅲ级101例（35.7%），Ⅳ~Ⅴ级179例（64.29%）。血肿根据多田氏公式：血肿量（cm³）=π/6×L×SL ine
　　1.2 适应症 高血压脑出血280例中92例CT提示中线结构移位，188例合并脑疝，1个脑室系统积血90例，2个脑室系统以上积血112例，最大年龄70岁，最小年龄38岁，平均年龄42岁。出血原发部位：基底节区212例（192例破入脑室），出血量30~70ml，二个脑室系统以上积血发生在：额颞叶40例，出血量大于30ml；丘脑出血20例；出血量大于10ml；8例小脑出血大于15ml。
　　1.3 治疗方法及步骤
　　1.3.1 治疗方法 CT下靶点定位，局麻下无菌操作，将YL-I型一次性血肿粉碎穿刺针用电钻经皮穿入靶点，进入血肿腔行血肿清除。采用此方法行颅血肿清除术归纳为以下4种方式：（1）抽吸、液化、引流术：采用北京万特福公司的YL-I型粉碎穿刺针，经侧孔冲击，抽吸制造起步空间。液态血肿大多一次抽吸减压30%~50%，特殊病例可达80%。残余血肿经针注入激化液。（2）液压—射流—液化术：针形粉碎器是特制的激光针，具有多方位喷射。其特点如雨打沙滩样改变，触冲破血肿凝固外膜，并在血肿内射点浸注激化液经针加压冲洗达到二种目的，一是液压射流碎解血肿，二是经针注入激化液溶解血肿。（3）脑室内液化，外引流术：靶点穿刺进入脑室，可选择原发侧脑室体部或侧脑室后角或单、双侧额角穿刺引流，每日一次注入尿激酶1~2万μ加入2~4ml生理盐水稀释，作液化引流，每次结束时注入地塞米松5mg。（4）腰穿脑脊液液体置换术：适用于脑室系统出血，以及蛛网膜下腔出血辅助治疗。对脑脊液含血量少者，可隔日一次腰穿脑脊液置换，每次置换用生理盐水20~40ml，术后注入地塞米松5mg，若脑脊液含血量或蛋白量高者，为避免多次穿刺的损伤，可行腰椎蛛网膜下腔置换引流。激化液为尿激酶0.5万μ加生理盐水2~4ml中稀释后再注入蛛网膜下腔，留管3~5d，待脑脊液转清后拔管。
　　1.3.2 病种选择及应用 高血压脑出血：基底节区出血伴穿破脑室以及额颞叶脑出血，出血量大于30ml者，多选用（1）（2）法，破入脑室者加用（3）或（4），丘脑出血时，其出血量虽不大，若一旦破入脑室相对会起到内减压作用，否则来不及进院就会死亡。因此手术的关键在于及时减压。我们认为脑室引流比原发部位液化引流更重要，常选用（2）（3）法，在实际操作中，用（3）代替（2）法的理由是，经血肿腔中心偏前，与侧脑室体部临近部为靶点，针进入体部，侧孔向后对血肿起到先减压，后液化引流原发部位血肿的作用，后期根据情况酌情加（4）法，小脑出血多选用（2）（3）法，血肿破入脑室者加（4）法。
　　
　　2 结果
　　
　　本组280例中死亡58例（在院死亡5例，放弃治疗死亡53例）占21%；成活272例，占79%。对成活的272例进行1~6个月的随访，其中生活完全自理199例，73例遗留轻瘫残疾。 　　3 讨论
　　
　　采用微创穿刺颅内出血在国内虽有报道，但在临床应用方法上各持不同意见，我们的技术及独特方法表现以下4个方面：
　　3.1 手术适应症 高血压脑出血，脑叶部大于30ml，基底节区大于20ml ,丘脑出血大于10ml，小脑出血大于10ml。
　　3.2 手术时机选择 凡具备上述适应症者应急症行微创穿刺引流术，若病情稳定，可在6h后手术。高血压脑出血超早期（小于6h）手术更具有抢救成功率。无论怎么样，继发出血或再出血的风险机会依然存在，这并不是微创手术损伤所致。
　　3.3 手术并发症的处理
　　3.3.1 再出血 对高血压脑出血，术中及术后再出血，通过粉碎针腔内注药可达到止血目的，在出血的处理上，必须坚持先通后止的原则，通畅是关键。止血可分步进行，即先抗凝、化解，再反复低温盐水冲洗血肿腔，必要时可加0.5mg肾上腺素或注入1kμ立止血，观察若出血停止，可考虑再注入激化液，因此强调，在止血的处理中必须注意高血压的控制，降压的重点在于降低颅内压。
　　3.3.2 急性胃肠黏膜病变的处理 在高血压脑出血中常见，因病人昏迷转清醒时，胃肠内多日的残留物或渗出物在胃肠功能开始复苏时，不可避免的出现黏液样稀便，多呈塘泥样，有恶臭味，无明显腥味。若昏迷期出现呕吐咖啡色胃内容物或大便呈柏油样，提示有消化道大出血即“应急性溃疡”的发生，需急症处理。
　　3.3.3 高热的处理 在本病中多为中枢性高热，常见脑室出血、蛛网膜下腔出血以及丘脑出血、脑干损伤。我们在处理高热患者中率先应用双氯芬酸钠栓来控制体温，获得显著疗效，为微创术高热的处理提供了新的治疗途径。
　　3.4 其他 行微创术、损伤小、减压快，对再出血处理应变灵活，即使凝血机制和脑血管畸形大出血，在无它法的情况下，作为一种减压和止血的应急抢救手段，也并非禁忌。
　　综上所述，正如查新检索指出，在颅内出血运用“微创碎吸引流技术”具有损伤小、适用面广、病人痛苦轻、应急减压快、死亡率低及抢救成功率高等特点。